2014年中国胃食管返流病专家共识意见

2014年中国胃食管返流病专家共识意见GERD是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。2006年和2007年我国发布了GERD的诊治指南，对指导GERD的临床诊治发挥了重要作用。近年来在GERD的临床实践与研究中，国内外学者针对本领域出现的热点问题，如难治性GERD、PPI与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。因此，有必要根据最新的研究进展对本病的诊治指南进行更新。本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的Delphi程序。首先由工作小组搜索Medline,Embase,Cochrane和万方中文期刊数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。投票意见的推荐等级分为6级：A＋为非常同意，A为同意但有少许保留意见，A－为同意但有较多保留意见，D－为不同意但有较多保留意见，D为不同意但有少许保留意见，D＋为完全不同意。相应证据等级分为4级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量为任何疗效评估结果都很不确定。本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性GERD、GERD的合并症和食管外症状六大部分共30项。以下对各部分的共识意见进行分项阐述。一、症状1.烧心和反流是GERD最常见的典型症状（推荐级别A＋占93.33%，A占6.67%；证据等级为高质量）。根据我国2006年GERD共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。尽管这一观点已得到广泛认可，且在2006年全球共识及我国共识中均明确指出，烧心和反流是GERD最常见的典型症状，但是由于诊断GERD缺乏金标准，所以目前尚无在人群中应用的客观的反流证据，如采用PH监测和内镜检查等评价烧心及反流诊断食管炎的敏感度为30%~76%，特异度为62%~76%。在大样的回顾性分析。队列研究或临床随机研究中发现，烧心和反流是存在病理性食管暴露患者中最常见的症状。研究显示，我国人群中具有典型反流症状的患者比例明显低于西方人群，其原因除了人种、饮食差异外，还包括语言表达的差异。中文并无“烧心”一词，中国患者对反流的理解与西方也存在差异。2.胸痛、上腹痛、上腹灼烧感、嗳气等为GERD的不典型症状（推荐级别A＋占46.67%，A占40.00%，A－占13.33%；证据等级为中等质量）。部分GERD患者并无烧心及反流症状，可表现为胸痛、上腹痛、上腹灼烧感、嗳气等不典型的症状Eggleston等在1392例GERD患者中发现，除了烧心和反流外，尚可表现为腹胀、上腹痛、早饱和胸痛等Gerson等的系统回顾分析了8项GERD的流行病学研究，共纳入了30384例研究对象，其中GERD的发病率为20%~40%，这些GERD患者中上腹痛、餐后饱胀感、早饱和恶心等消化不良症状占21%~63%；而且部分合并消化不良症状的患者在应用PPI后症状可获得缓解。我国南方地区的一项研究提示，不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约1/3存在异常食管酸暴露，其中在上腹灼烧感患者中的比例最高，且PPI治疗有效。我国GERD的流行病学调查提示，GERD患者胸痛及上腹痛的比例分别为37.6%及35.5%。西班牙一项大型调查纳入了2500例研究对象，发现GERD患者中的不典型症状常见，包括胸痛、吞咽困难、消化不良、嗳气和癔球症。3.胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估（推荐级别A＋占73.33%，A占13.33%，A－占13.33%；证据等级为中等质量）。胸痛为反流的不典型症状。2006年蒙特利尔共识意见提出，胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现，并不伴典型的烧心和返流症状。因此，在进行胃食管反流的评估（包括食管反流监测及PPI试验）前需先排除心脏因素。澳大利亚的一个人群研究提示胸痛的发病率为15%。其他西方国家的研究则提示非心源性胸痛在人群中的比例达25%。我国香港地区的人群调查发现胸痛的发病率为20.6%，其中约51.0%为非心源性胸痛。一项Meta分析纳入了24849例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为13%，发病率与性别和年龄无关。非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因。4.GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等（推荐级别A＋占29.41%，A占64.71%,A－占5.88%，证据等级为中等质量）.2006年蒙特利尔共识意见中，GERD亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀症等。该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与GERD存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果，GERD并不一定是唯一的因素。Hanemann等的系统回顾分析了28项GERD与哮喘关系的研究，发现GERD和食管PH监测异常在哮喘者中的比例分别为59%和51%；另有一些队列研究也提示哮喘与反流相关。Irwin等的队列研究提示反流可能是21%~41%的慢性非特异性咳嗽患者的病因，部分病因不明的咳嗽与反流相关。而在一项退伍军人中进行的病例对照研究提示，在合并食管炎或食管狭窄的患者中其喉炎的患病风险明显增加。也有Meta分析提示PPI对可疑反流相关性喉炎有一定疗效。对食管外症状的患者如何进行反流相关评估参见食管外症状部分。二、诊断1.PPI试验简单、有效，可作为GERD的初步诊断方法（推荐级别A＋占64.71%，A占11.76%，A占23.53%；证据等级为中等质量）。我国2006年GERD共识意见就已提出PPI试验方便、可行，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。Numans等的Meta分析纳入了13项较高质量的关于PPI试验的研究，发现PPI试验的敏感度较高，可达78%，但是特异度略低。国内许国铭等的研究也提示PPI试验敏感度（88.1%）较高，但特异度偏低。尽管如此，PPI试验可操作性强，在临床实践中任具有较高的意义。2.食管反流监测是GERD的有效检查方法，未使用PPI者可选择单纯PH监测，若正在使用PPI者则需要阻抗监测以检测非酸反流（推荐级别A＋占58.82%，A占41.18%，证据等级为中等质量）。食管反流监测为诊断GERD提供了客观证据，包括食管PH监测、食管阻抗-PH监测和无线胶囊监测。美国胃肠学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为77%~100%和85%~100%；在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低，使其增至90%；且有利于甄别功能性烧心的患者。我国Zhou等研究发现食管阻抗PH监测可使GERD的诊断准确率提高约20%。而无线胶囊监测则可使检测延长至48h甚至96h。由于食管阻抗-PH监测可以监测包括弱酸及弱碱反流在内的所有非酸反流，所以建议在未使用PPI的患者中进行单纯PH监测以明确GERD的诊断并指导治疗。若患者正在使用PPI，则需进行食管阻抗PH监测以评估患者症状难以控制的原因。Meta分析提示服用PPI后进行反流监测，弱酸反流是最常见的反流形式，为PPI疗效欠佳的重要原因。3.对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查（推荐级别A＋占37.50%，A占56.25%，A－占6.25%；证据等级为中等质量）。对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行PPI试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查。而我国2006年GERD共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查、我国广州地区的一项研究在469例以典型返流症状为主诉并进行内镜检查的患者中，发现4例无报警症状的肿瘤患者（1例食管癌，3例胃癌）。因此，本次共识意见再次提出对于具有返流症状的初诊患者，建议其行内镜检查。欧美国家医疗机构通常在具有反流症状的患者进行内镜检查时，常规行食管下段活组织检查以排除嗜酸性食管炎。然而，由于食管黏膜正常的患者进行活组织检查的异常检出率低，且部分嗜酸性细胞增高者可见于GERD且PPI治疗有效，同时GERD的组织学异常如基底细胞增生等的敏感度低，所以并不推荐在内镜检查无食管黏膜损伤的患者中常规行活组织检查。同时成本-效益分析也提示，仅当嗜酸性食管炎的发病率8%时，在内镜检查过程中常规行活组织检查筛查嗜酸性食管炎才符合成本效益原则。4.食管钡剂造影不被推荐为GERD的诊断方法（推荐级别A＋占68.75%，A占18.75%，A－占12.50%；证据等级为中等质量）.2006年我国GERD共识意见提出，传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，并可显示有无钡剂从胃反流至食管，因而对诊断有互补作用，但敏感度较低。如果患者不存在吞咽困难等症状，不推荐其进行食管钡剂造影。5.食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为GERD的诊断手段（推荐级别A＋占60.00%，A占33.33%，A－占6.67%；证据等级为中等质量）由于下食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并非GERD的特异性表现，所以食管测压诊断GERD价值有限。但是通过食管测压可以对下食管括约肌定位，有利于置放食管反流监测导管；而且在进行抗反流手术前可以排除其他食管动力障碍性疾病，如贲门失弛缓症及硬皮病引起的严重食管动力低下等。因此，食管测压在临床上有利于评估食管功能。三、治疗1、生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟等对GERD可能有效（推荐级别A＋占43.75%，A占56.25%，证据等级为中等质量）。改变生活方式是GERD治疗的一部分，目前临床常用的改善生活方式的建议包括减轻体质量、抬高床头、戒烟/戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食。2006年Kaltenbach等系统回顾了1975年至2004年的16篇相关研究，发现吸烟、饮酒、食用巧克力和高脂饮食会降低下食管括约肌压力，但是仅有减轻体质量和抬高床头可改善PH监测结果及反流症状，无证据表明戒烟/戒酒或其他饮食习惯的改变对改善反流症状有帮助。2012年发表的一篇Meta分析纳入了1950年至2011年的21篇文献，发现体质量增加与反流症状的出现有明确关系（OR=1.89，95%CI:1.70~2.09）.多项大样本的队列研究显示，减轻体制量可改善GERD症状。两项随机对照研究显示，抬高床头可改善PH监测结果及反流症状。但另一项随机对照研究显示，抬高床头组与平卧组在症状积分及抗酸药物使用上无明显差异。近期发表的一篇自身前后对照研究显示，抬高床头后，卧位反流时间、酸清除时间、长反流次数、症状积分均明显改善，睡眠质量提高。2012年发表的一篇随机对照研究显示，腹式呼吸锻炼可减少PH4的剂量。近期发表的一篇大样本的队列研究显示，在有严重反流症状且BMI正常的患者中，戒烟可改善反流症状。2.PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI（推荐级别A＋占56.25%，A占43.75%；证据等级为中等质量）。多个Meta分析显示，在食管炎愈合率、愈合速度和反流症状缓解率方面，PPI均优于H2受体拮抗剂，是治疗GERD的首选药物。70%~80%的反流性食管炎患者和60%的非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD）患者经过8周PPI治疗后可获得完全缓解。对于单剂量PPI治疗未完全缓解的患者，有两项随机对照研究分别纳入96例和282例患者，比较了换用另一种PPI治疗或将原有PPI剂量加倍两种方法，发现两种方法均可改善症状，无显著差异。在使用双倍剂量PPI时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用。研究显示，