2014年加拿大临床实践指南

2014年加拿大临床实践指南（四）：创伤后应激障碍医脉通2014-08-22发表评论分享获加拿大卫生部批准的焦虑治疗药物一览流行病学在加拿大，PTSD的终生患病率为9.2%，当前（1个月）患病率为2.4%。超过76%的加拿大人报告称自己曾经历过严重的创伤性事件。美国和欧洲的社区研究显示，PTSD的终生患病率为6.4-6.8%，12个月患病率为1.1-3.5%。导致PTSD的最常见创伤形式包括亲人的意外去世、性攻击、亲人重伤或重病、生育罹患重病的子女及被配偶或照料者殴打。PTSD常于25-30岁之间起病，女性患病率为男性的2倍。PTSD与显著的生活质量及功能受损相关，这种损害随症状严重度的升高而加重。另外，PTSD常伴有慢性疼痛、睡眠问题、性功能障碍、认知紊乱及述情障碍。PTSD的存在可使个体尝试自杀的风险升高2-3倍。在初级保健中，PTSD与更长的住院时间及更多的精神卫生医疗使用相关。在加拿大军事人员中，精神卫生医疗服务的使用与累积创伤暴露、初始创伤类型、PTSD症状困扰、自杀意象、女性及共病重性抑郁（MDD）相关。精神科共病大约75%的PTSD患者存在另一种精神障碍，尤其是焦虑及相关障碍、MDD、对立违抗性障碍（ODD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）、物质使用障碍（SUDs）、酒精依赖及边缘型人格障碍（BPD）。与仅患PTSD相比，共病惊恐或心境障碍与更严重的功能损害相关。与仅患PTSD或BPD的患者相比，同时罹患两种疾病的个体生活质量更差，共患更多的精神科问题，一生中自杀未遂的风险也更高。诊断根据定义，创伤暴露史为诊断PTSD的必备条件，包括事实发生的或威胁性的死亡、严重受伤或性暴力。其特征为具有侵入性及痛苦的记忆或梦境、解离反应及与创伤事件相关的显著的心理或生理痛苦。上述症状的持续时间应超过1个月；若持续时间＞3天但小于1个月，且满足急性应激障碍（ASD）的症状诊断标准，则可诊断为ASD。与DSM-IV相比，DSM-5中PTSD诊断标准的变化包括调整症状组，增加新症状，以及将PTSD重新进行了分类：不再从属于焦虑障碍，而是被列入“创伤或应激源相关障碍”中。这一类诊断除了PTSD之外，还包括反应性依附障碍、去抑制性社会参与障碍、ASD及适应障碍。DSM-5诊断标准中，“创伤性事件”的定义更加尖锐化；DSM-5有4个症状群，较DSM-IV的3个增加了1个，原因在于DSM-5将“回避”和“反应麻木”分离开来。DSM-5同时删除了急性或慢性PTSD的区分。PTSD诊断标准适用于成人、青少年及6岁以上的儿童，DSM-5还添加了一个针对≤6岁儿童的亚型，而以解离症状为区分标志则适用于各年龄段的患者。尽管此处呈现了大部分最新的DSM-5诊断标准，需要指出的是，本章节关于治疗的信息均基于满足DSM-IV（或更老版本）诊断标准的患者。PTSD常共病其他精神障碍，包括其他焦虑及相关障碍、MDD及SUDs，这一状况或使诊断及治疗复杂化。另外，PTSD患者常存在某些躯体不适及疼痛症状。询问与创伤相关的心理及躯体症状具有重要意义。预防及早期干预有大量研究评估了针对PTSD进行早期干预以预防该病发生的心理及药物方案。多项meta分析显示，对于那些曾暴露于创伤性事件但目前尚无任何特异性心理问题的个体而言，目前广泛使用的单次或多次创伤后心理减压法疗效并不确切；事实上，这一治疗方法还可能对部分个体造成副作用。因此，不推荐对所有暴露于创伤事件的个体进行心理减压治疗，而应通过筛查确定适宜人群。上述发现仅限于个体心理减压，针对团体减压效用的证据尚不充分。与之形成对比的是，meta分析显示，聚焦于创伤的认知行为治疗（TF-CBT）对ASD及PTSD有效。为预防ASD或急性PTSD患者迁延为慢性PTSD，简短的TF-CBT较等候名单及支持性咨询干预更为有效。但结构化写作与最低限度的干预孰优孰劣，目前尚不清楚。药物预防PTSD的相关信息很少。在一项队列研究及一项RCT中，创伤后早期使用苯二氮䓬类药物并无收益，同时可能升高PTSD风险。与之类似，回顾性研究数据显示，加巴喷丁或普瑞巴林对PTSD的发病并无影响。多项针对β受体阻滞剂普萘洛尔的队列研究结果并不一致，但一项小规模的RCT确凿显示，该药可显著降低PTSD的症状严重度及降低继发PTSD的可能性。一项针对儿童的PTSD预防研究显示，SSRIs的疗效优于安慰剂，但其测定指标由儿童的父母所报告，而非儿童本人。另有多项队列研究显示，创伤照料过程中早期应用吗啡或可降低儿童及成人继发PTSD的风险。心理治疗针对PTSD的心理治疗一般包括针对该病及其治疗的教育，也包括针对创伤性事件线索的暴露。心理治疗针对PTSD的疗效显著，但一项meta分析却显示，在改善PTSD及共病抑郁症状方面，心理治疗的疗效或劣于药物治疗。一项纳入了超过30项心理干预RCT的Meta分析显示，在治疗慢性PTSD方面，多种CBT治疗手段的疗效优于等候名单或常规诊疗对照。证据显示，个体TF-CBT、眼动脱敏与再处理（EMDR）、压力管理及团体TF-CBT均有效，而其他非聚焦于创伤的心理治疗手段（支持疗法、非指导咨询、心理动力治疗及催眠疗法）并不能显著减少PTSD症状。个体TF-CBT与EMDR似乎疗效相当，但优于压力管理。另一项meta分析同样显示，EMDR与TF-CBT同等有效。然而，在一项头对头的RCT中，与简短TF-CBT的渐进性改善相比，接受EMDR的患者康复更快。认知治疗已被应用于性或人际间暴力、民间创伤性事件及军事创伤性事件所导致的PTSD，并被证明有效。认知加工治疗（CPT）结合了认知疗法及书面陈述，是一种有效的PTSD治疗方法。然而，一项针对其组分的研究显示，单独应用其组分与组合方案在治疗转归方面并无显著差异。延长暴露疗法（PE）是一种受到广泛研究的CBT治疗方法。一项纳入了13项RCT的meta分析显示，PE疗法较等候名单或心理安慰剂更为有效，且疗效与其他活性治疗方式（如CBT、CPT、EMDR）更为有效。一项研究显示，为时30分钟与60分钟的想象暴露治疗同等有效，而想象暴露与现场暴露疗效相仿。针对在暴露疗法的基础上联合认知重构的疗效，研究结果莫衷一是。若干项研究显示，单用暴露疗法较联用效果更佳；然而，另一项大规模的RCT则显示，联用两者的疗效显著优于单用想象或现场暴露。联合暴露疗法时，认知重构或可改善非恐惧性的问题，如愤怒及内疚感，对于以上述不良情绪为主的患者而言可能有用。与之类似，在暴露疗法的基础上联用社交情绪康复并不能改善男性作战老兵的PTSD症状，但却可以改善这些慢性PTSD患者的社会功能。Meta分析及系统综述显示，目前针对PTSD的CBT尚存在两大局限之处。首先，在接受CBT治疗后，三分之一至一半的PTSD患者存在显著的残留症状及功能损害，随访期所报告的症状仍满足PTSD诊断标准，或因复发而需接受强化治疗。其次是外部效度。虽然CBT针对PTSD的效能已在RCTs中得到了验证，但对于临床实践中所遇到的患者而言，关于CBT疗效的研究证据仍较缺乏。很多RCT均将临床状况复杂的患者排除在外，如儿童期虐待史、现患SUDs、人格障碍或自杀/自伤行为、无家可归、难民、遭遇伴侣暴力、显著的解离症状及其他问题。针对这一点，Bradley等发现，排除标准的数量与治疗效应量之间呈正相关，即入组标准更严格的研究倾向于报告更可观的治疗效应量。另外，大量研究并未报告心理治疗的负作用，以及脱落率（0-50%）是否为治疗要求所造成。辩证行为疗法（DBT）的研发旨在减少BPD患者的自伤行为。证据显示，该疗法对PTSD患者可能有用。在正式治疗前使用该疗法可有效减少患者的自伤行为，进而使得一半以上存在此类行为的患者适合接受PTSD治疗。另一项研究则显示了PE针对PTSD及共病物质滥用的疗效。最近一项针对专业医生最优诊疗的调查显示，CBT对基于恐惧的PTSD有效；然而，对于极端应激障碍未特定（DESNOS）或复杂PTSD患者而言，这一疗法还需额外增加旨在改善情绪调节的治疗模块。网络形式的PTSD治疗逐渐成为研究热点，部分原因在于，此类治疗方法可远程匿名实施，可针对医疗服务水平较低或遭受灾难袭击地区的个体开展，且成本相对较低。RCTs显示，在改善PTSD症状、抑郁、焦虑及残疾方面，治疗师辅助的整合认知行为疗法（ICBT）较等候名单及支持性治疗有效。另外，通过网络可形成较强的治疗关系，进而改善治疗进程。虚拟现实暴露疗法（VRE）在改善PTSD症状方面同样有效。采用视频会议形式的CBT与面对面CBT同等有效，但远程CBT的疗效则略逊一筹。然而，与治疗前相比，上述疗法均可为患者带来获益。心理治疗联合药物治疗评估心理及药物联合治疗PTSD疗效的研究较有限。一项meta分析显示，仅有4项小规模研究对这一课题进行了探讨。其中两项RCTs显示，联合治疗的效果并不优于单用心理治疗，但在其他两项研究中则优于单用药物治疗。与之形成对比的是，一项更新的RCT显示，联合治疗的效果优于单纯的心理治疗。心理联合药物疗法在PTSD治疗中的角色尚需进一步研究。随机及开放试验显示，创伤再激活治疗中联用普萘洛尔有助于预防创伤性记忆的再巩固，进而在随访中减轻生理反应及PTSD症状。两项RCTs显示，D-环丝氨酸并不能增强暴露疗法的总体疗效，事实上，该药可能降低患者对心理治疗的应答。心理治疗的长期效应开放随访数据显示，针对PTSD的心理治疗疗效可维持6-18个月；EMDR的收益可维持3年，大部分最初缓解的患者重获完好的工作能力。为期更长的随访研究显示，CPT及PE为PTSD患者所带来的获益可持续5-10年。药物治疗*：结果存在冲突；-ve：阴性结果针对特定症状的药物治疗多种药物被用于治疗与PTSD相关的特定症状。在减少创伤性噩梦及改善睡眠质量方面，哌唑嗪显著优于安慰剂（1级证据）。一些开放标签研究显示，纳曲酮或有助于减少闪回，氟奋乃静或可减少创伤体验的重现。赛庚啶无助于减少PTSD患者的噩梦及睡眠问题，且事实上可能使睡眠紊乱进一步恶化。维持期药物治疗一项纳入了3项复发预防研究、共272名个体的meta分析显示，持续使用SSRIs可显著降低6个月内PTSD的复发率（比值比[OR]0.25）。针对停药的RCTs显示，相比于安慰剂（16-50%），氟西汀及舍曲林（5-22%）可显著降低复发率。而在一项小规模的停药研究中，噻加宾在预防复发方面并不优于安慰剂。开放性随访研究显示，服用帕罗西汀与舍曲林的患者在为期6-12个月的治疗期内显示出持续的症状改善。生物及替代疗法总体而言，下述疗法可能对部分患者有用。然而，尚需更多数据。生物疗法：多项RCTs显示，重复经颅磁刺激（rTMS）单独或联合SSRIs治疗PTSD有效（1级证据），且在治疗2-3个月后部分疗效仍得以维持。开发性前瞻及回顾研究显示，联用电休克治疗对于难治性PTSD患者或有帮助（3级证据）。替代治疗：一项RCT显示，在治疗PTSD方面，针灸疗效优于等候名单对照，并与团体CBT疗效相仿（2级证据）。小型研究显示，联用症状导向的催眠治疗（2级证据）或重复念咒（mantrarepetition，2级证据）均可改善PTSD症状。一项小规模的病例系列研究显示，PTSD患者可从超脱禅定法中获益（4级证据）。总结PTSD的终生患病率约为6-9%，女性多见于男性，多于25-30岁起病。PTSD患者出现功能损害、躯体不适主诉、自杀风险及共病精神障碍的比例更高。创伤暴露史为诊断PTSD的必备条件。该病特征为具有侵入性及解离性质的症状。证据并不支持目前广泛使用的针对PTSD预防的早期干预策略。不推荐对所有创伤受害者进行心理减压，而应通过筛查确定适合接受治疗的个体。总体而言，支持药物预防PTSD的证据有限，且大部分研究提示无效。CBT是治疗PTSD的一线治疗选择，有效手段包括TF-CBT、EMDR、PE及压力管理疗法。ICBT及VRE也展示出针对PTSD的疗效。长期随访研究显示，心理治疗的疗效可维持1-10年。评估心理联合药物治疗PTSD的证据有限，尚需进一步研究。药