2013_ACCAHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南和心血管疾病评估指南

2013ACC/AHA控制胆固醇降低心血管疾病的风险指南内容降脂指南更新内容心血管风险评估指南他汀安全性建议和管理争议和思考血脂指南更新内容不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小为了实现特定的目标，非他汀药物的过度治疗他汀治疗的强度取代LDL-C目标值明确四类人群的一级和二级预防在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗四类获益人群确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）原发性LDL-C≥190mg/dl（4.9mmol/L）临床无ASCVD的糖尿病，40~75岁、LDL-C70~189mg/dl（1.8~4.9mmol/L）临床无ASCVD或糖尿病，但LDL-C70~189mg/dL，但其10年ASCVD风险≥7.5%者不同剂量他汀类药物强度强效他汀类药物治疗中效他汀类药物治疗弱效他汀类药物治疗每日剂量可使LDL-C平均降低＞50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%-50%每日剂量可使LDL-C平均降低＜30%阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20（40）mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀10（5）mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀缓释剂80mg氟伐他汀40mg，每日2次匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg应用推荐ASCVD二级预防临床已诊断ASCVD的患者，若年龄≤75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类治疗（I,A）不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治疗（I,A）对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（Ⅱa,B）应用推荐年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一级预防LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L的患者需除外继发性高脂血症（I,B）年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风险（I,B）无禁忌需启动强效他汀类治疗不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大强度的情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C）应用推荐1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防年龄在40~75岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（I,A）评估10年ASCVD风险≥7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（Ⅱa,B）而对于年龄＜40岁或＞75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（Ⅱa,C）应用推荐1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L非糖尿病患者的一级预防需评估10年ASCVD风险，以指导他汀类药物治疗强度（I,B）年龄在40~75岁之间，若10年ASCVD风险≥7.5%，需用中到高强度的他汀类药物治疗（I,A）10年ASCVD风险5%-7.5%，中等强度他汀类即可（IIa,B）应用推荐心力衰竭与血液透析患者对NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级的缺血性收缩性心力衰竭患者及长期血液透析患者，专家组未给出启动或中止他汀类药物治疗的建议心血管风险评估指南来源于社区而非高危人群，排除了已有心血管疾病症状和体征主要针对无ASCVD临床症状或体征、需进行ASCVD一级预防的成人人群不适用于有ASCVD临床表现而需要二级预防的人群，也不适用于高度选择性的亚组人群能预测在今后10年内发生首次ASCVD硬终点事件的风险新型心血管风险评分系统传统风险评估系统采用查表方法，将血压等几项参数分值简单相加即得到风险积分建立评估成人长期（≥15年或终生）发生首次心血管事件风险的模型同时评估冠心病和卒中风险而采用新公式须填写电子表格，然后通过专用软件计算风险积分参数：年龄（岁）、性别、种族、总胆固醇水平（mg/dl）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平（mg/dl）、收缩压（mmHg）、是否接受降压治疗、有无糖尿病和目前是否吸烟心血管风险评估指南9项较新的风险标志物如在定量评估风险后不能确立基于风险评估的治疗策略，或可考虑通过评估家族、hs-CRP、CAC积分或ABI来帮助制定治疗决策ApoB、慢性肾脏病、白蛋白尿或心肺功能在首次ASCVD事件风险评估中有无价值，目前不能确定不推荐在临床实践中常规测量CIMT推荐流程安全性建议不良反应风险增高因素存在严重并发症或并存多种疾病（特别肝或肾功能受损）既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史无法解释的谷氨酸转氨酶（ALT）升高＞正常上限的3倍同时使用影响他汀类药物代谢的其他药物对于年龄＞75岁的患者，应将强效他汀类药物治疗降低为中效他汀类药物治疗方案对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀类药物治疗时亦应更加谨慎安全性建议不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平既往有他汀类药物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病临床表现或服用增加肌肉疾病风险的药物，则患者服用他汀类药物后出现肌肉溶解的风险较高，需要监测CK基线水平服用他汀类药物过程中，若患者出肌肉症状，如疼痛、无力、僵硬、痉挛、乏力或易疲劳，除监测CK水平，同时评估因果关系他汀类药物停用2个月后若肌肉症状未完全缓解，CK水平未降至正常范围，则需考虑是否存在其他引起肌肉症状的原因安全性建议他汀治疗前需检测肝脏ALT基线水平用药过程中，若出现提示肝脏毒性增高的临床表现（如易疲劳或无力、食欲欠佳、腹痛、尿液颜色深或皮肤或巩膜黄染），则需监测肝脏功能变化若连续两次监测LDL-C水平均＜1.0mmol/L，则需考虑将他汀类药物减量辛伐他汀起始剂量80mg/d或将其增量至80mg/d无临床益处，甚至有害管理建议他汀类药物疗效及安全性监测启动治疗或调整用药剂量后4~12周需复查空腹血脂水平，此后每3~12个月复查1次若有其他临床指征，需检测相应指标优化他汀类药物治疗不能耐受中到高强度他汀类药物治疗的患者，将药物剂量调整至所能耐受的最大剂量管理建议改善药物疗效加强患者依从性、严格改善患者生活方式当患者ASCVD风险较高，且他汀类药物已用至最大强度仍未取得预期疗效时，可在权衡利弊、确认获益大于风险时加用非他汀类药物类调脂药物对于具有他汀类药物应用指证但无法耐受他汀类药物治疗者，可在谨慎评估前提下应用非他汀类药物类调脂药物可加入其他降脂药物治疗的禁忌等指南的积极意义强调对于病人进行整体评估，以病人为中心以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给予治疗方案的推荐思考和争议证据来源局限于药物研究，很少涉及生活方式和行为RCT有严格入选和排除标准，代表性局限研究中大多排除了＞75岁老人、功能不全、肝功能损害、心功能不全、青年人群、女性的代表性不足指南所引RCT中除极个别日本的研究外,全部来自欧美国家的白人和黑人RCT绝大多数由企业赞助，阴性试验很多未发布思考和争议不设置目标值根据危险分层设定LDL-C或non-HDL-C干预目标在临床多年使用，为广大临床医生熟悉接受和医疗实践目标的提出基于结果高度一致的流行病学研究和RCT数据分析和人类基因学研究思考和争议高强度他汀应用必要性？安全性？成本/效益性？依从性？关于他汀以外的降脂药物合适剂量，更广覆盖THANKS