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陈家桥医院2015年第一季度危重患者护理质控小组活动小结一、开展的工作1、带领部分质控成员到各科室进行了危重患者护理质量检查。2、检查了各科质控成员活动开展情况，并进行了交流、指导。二、存在的主要不足1、各科质控成员均能按要求进行质控检查并形成督查记录，但个别质控成员检查有流于形式的情况，督查记录内容极少，且记录格式不规范。有个别成员诉进行检查指导时自身能力不足，发现问题及解决问题的能力有待提高，质控效果不明显。2、床单位：床单上有血渍、碎屑；床单有破损；床单不平整。3、八知道：危重患者的责任护士低年资护士居多。抽查责任护士不能用“八知道”汇报，不知晓主要诊断、治疗、饮食、护理措施等，对危重病人相关知识掌握情况差。4、三短：病人指甲、胡须长，有污垢。5、七洁：未指导病人做口腔护理或口腔护理后异味大，病人口唇干裂；头发不清洁；身体有胶布或电极片痕迹；会阴部有较多分泌物。6、七无：部分科室存在非计划性拔管，如胃管、胸腔闭式引流管等。7、三卡齐：病人有输液卡，已执行但未签执行时间，或签字潦草无法辨认。8、五及时：液体巡视不及时，滴注完毕未发现；高龄患者有明显喘累症状，输液滴速过快，达60滴/分；输液侧肢体做气压治疗致液体滴入不畅；危重患者护理记录超过3小时仍未及时完善；心电监护仪电极片位置放置错误，使用中的监护仪波型显示不清晰。9、管道及标识管理：腕带字迹不清、过紧，部分科室的腕带上有诊断，但诊断通常写的住院证上的诊断，与病人的诊断不相符，且差异较大，如脑梗塞写为脑出血；部分科室的腕带有血型，通常入院时未查，入了后查了血型但未及时写上腕带；尿管标识已被血迹污染致无法辨认；胃管标识无插管深度，固定的胶布较脏且已浸湿；胃管安置近20天无更换，外观较脏；护士对预防深静脉感染相关知识回答不全，未按照深静脉置管规范进行管理，如未定时肝素推注，未使用无菌纱布或治疗巾。10、危重患者护理记录：危重患者无危重患者风险评估单；坠床跌倒评估单未及时复评；输血记录单输血条码无两人查对签名；压疮评分表无统一评分标准，不同护理人员评分结果不同；护理人员文字功底差，错别字多，专业术语应用不规范，如博动、烦燥、澎隆等，诉“肚子痛”等；护理记录无内涵。三、原因分析1.护理排班未充分考虑落实“护士包病人”的责任制整体护理模式，护士未按照优护要求经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格上岗，不完全具备护理危重患者的技术能力要求，危重患者的管理整体水平不高。2.个别质控成员未认真履行职责。3.对基础护理重视不够，不能选择性的使用口腔护理液。4.将部分基础护理工作交与轮转或实习护士完成，但缺乏对其工作质量的督促及检查，基础护理措施落实不到位。5.护理人员未熟练掌握急救仪器的使用。6.护理人员熟悉护理文书书写规范，文字功底与护理理论知识差，护理记录缺乏内涵。四、改进措施1.质控小组组长，加强自身专业水平提升，继续加强与各科质控成员的沟通，确保各科质控成员明确职责、掌握护理质量标准，能及时给予本科室指导、监督，提升整体危重患者护理质量。2.各科加强专科培训，培训内容应有本科室危重患者护理规范及标准、急救仪器及设备的使用等。3.重视基础护理，落实到位，加强对轮转、实习护士的指导并及时检查护理措施落实效果。3.各护理单元尽可能对危重患者落实“护士包病人”的责任制整体护理模式。4.加强护理文书规范学习。5.切实落实各项核心制度及护理措施，加大指导与检查力度。五、意见与建议1.建议各科护士长加强对质控成员检查、培训及指导，加强对质控成员履职情况的考核，充分发挥其作用，持续改进危重患者护理质量。2.建议与总务科沟通，在购进腕带标识时，根据临床需要设定，统一领取。3.建议医院购进专用的口腔护理、会阴护理液，改进基础护理质量，也利于院感控制。4.建议各科有专科疾病记录重点解读以指引护理人员如何记录。5.对于压疮评分表建议全院应有统一的逐条标准解读。重症医学科：宋平二〇一四年九月二十五日