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12014年第一季度输血质量管理分析报告一、近期输血质量概述（一）加强输血质量及安全管理体系年初，输血管理委员会针对输血组织管理、临床用血安全等相关方面的工作，做了统一部署与安排。进一步明确了输血质量管理网络中，各层级的功能和职责。医务科也以召开会议及发放通知等形式重申了有关质量管控程序、标准等方面的具体要求。（二）加强了服务要素准入的管理，旨在严控输血人员、技术和药品等质量要素准入和审批。本季度医务科曾多次组织了核心制度以及有关法规、规范的培训和考试，对医师定期考核等准入后监管机制也进行了常态化维护。（三）根据部署，职能部门对各项重点工作实施大力推进。一是加强对全院医务人员输血相关知识的培训，并在培训后对临床医护人员实行考核制度；二是有效加强输血质量控制和评价工作，目前医务科、质控办的考察范围基本覆盖了各主要学科。采用定期督查与随机抽检的方式，对临床输血片区及相关辅助科室进行质量考核；（四）把综合监督和专项整治活动有机结合。输血管理委员会、输血科加强了对临床用血质量安全的监管力度，有力促进了我院输血质量安全管理工作。二、第一季度基本输血指标分析三、存在的问题和下一步工作建议（一）我院输血质量及安全管理的体系已经建立，但有待进一步2健全。当前，医院的输血质量管理现状与输血服务管理需求仍有一定的差距，决策层有必要对我院输血管理法规体系和技术规范体系进行总体设计，并根据具体发展情况和管理的实际需求进行动态调整和完善。（二）输血质量管理有待提升。应当进一步加强医院质量管理和内涵建设，严格按法律、法规、规章、临床输血规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。客观上我院专兼职管理人员明显不足，素质也有待提高，面对新形势下的管理要求，常常显得力不从心。医院在扩张，而且也走得很快。当务之急，需大力加强医院管理人才队伍的建设，帮助医院管理人员尽快掌握输血质量持续改进的理论、方法，这也符合医院长远发展的利益。（三）输血质量安全监管的长效机制尚未真正形成。主要是输血对临床监管不到位，看不到平日和临床的沟通和培训记录。到现在为止，我院全员参与质控的状态还不是很好，执行层依从性差，很多核心制度落实不到位。输血质量及安全监管的队伍还不健全，预警机制尚处于起步阶段，一些基本的制度落实依然举步维艰。建议进一步构建由质量委员会、职能部门、科室质控小组组成的三位一体输血质量安全监管体系，总结提炼出行之有效的管理措施，并将其纳入输血质量持续改进体系。1.（四）医务人员队伍素质有待提高。由于部分人员对临床输血技术规范不熟悉、在日常工作中缺乏自我管理，一些老问题还是没有得到很好地解决，譬如：1.储血冰箱分类标签模糊不清。2.输血科交3接班制度不完善。3.报废血液处理人签字不及时。4.存在近期内需要多次输血的患者输血前未进行不规则抗体筛查的情况。5.无一次性使用输血耗材的处理、销毁记录。6.无规定期限内各种血液成分的总用血量的统计。7.大量用血申请单上的患者信息填写不全，患者有无妊娠史无明显标记，8.存在输血前无输血感染性疾病标志物检查记录的情况。9.输血器械虽符合国家标准，但“三证”不全。下一步应当结合医改任务，严格落实《临床输血技术规范》，加强输血质量安全管理，以逐步提高我院医务人员的整体水平。除了对科室业务学习和医学继续教育的强调外，务必加强输血核心制度的掌握与执行，特别是要规范化临床输血申请单的填写。临床医师务必严格掌握输血适应症，临床用血合格率达到100%。此项改进要求较高，需专家引导，并靠广大医师共同努力和提高重视度。科室质控小组要发挥应有的作用，突出对重点环节的管理，有针对性地加强科室日常管理和监督检查，保证输血有效安全。对一些存在的问题要及时发现、认真查找原因，进行持续改进。总之，输血质控不是仅靠“空喊”就可以解决的，而是一项长期、艰苦的工作；也不是几个管理人员的事情，而是需要广大医师的共同参与，更需要医院领导的重视与大力支持！医务科2014-3-274