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1上海梅山医院——护理部文件名称：普外科一般护理常规修订者：韩英审核者：赵峰批准者：杨卫富修订时间：2013年07月审核时间：2013年07月批准时间：2013年07月执行时间：2013年7月1日【观察要点】1.全身营养状况。2.胃肠道症状、体征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。3.生命体征：TPRBP.正确评估切口疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药。4.引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。5.术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。6.术后并发症的观察。【护理措施】一、术前护理1、执行外科疾病术前护理常规2、饮食指导根据病情，指导患者禁食或高蛋白质、高能量、高维生素饮食。3、呼吸道护理有吸烟嗜好者劝其戒烟。教会患者深呼吸、有效咳嗽排痰的方法。4、胃肠道准备根据医嘱进行相应的准备5、术前一日准备沐浴，更衣，进行药物过敏试验，备血。术前1天晚灌肠。急诊手术患者免于灌肠。术前1天晚清淡易消化饮食，术前12小时禁食，4小时禁水。保持病室安静、整洁，睡眠欠佳者根据医嘱应用镇静药。6、术日晨准备测体温、脉搏、呼吸、血压。发现患者发热、血压升高或女患者月经来潮，及时通知医师，必要时延期手术。7、去手术室前，根据医嘱为患者留置胃管，遵医嘱术前用药。去手术室后，准备麻醉床，备好床旁用物，如负压球、引流球、吸氧装置、心电监护仪、气管切开包等。二术后护理21、执行外科疾病术后护理常规2、执行各类麻醉后护理常规3、体位全麻未清醒者平卧头偏一侧，清醒后半卧位，床头摇高30°~45°。4、活动鼓励床上主动活动四肢、翻身、抬臀，督促其根据耐受程度逐步增加活动量5、饮食根据医嘱严格掌握进食时间，胃肠道手术患者待肠蠕动恢复后方可进食，指导患者少量多餐，逐步恢复正常饮食。6、并发症预防1）尿潴症术后早期督促并协助患者床上排尿，发生尿潴症留后采用诱导排尿，如无效给予导尿。2）感染禁食、胃肠减压者口腔护理，留置尿管者会阴冲洗。8、健康教育及出院指导根据患者的健康状况，从饮食、活动、切口、疾病预防、门诊随访等方面给予具体的可操作性指导。【参考文献】[1]李乐之.外科护理学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社，2012.[2]陈孝平.外科学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社，2005.[3]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M].南京：东南大学出版社.2012.3上海梅山医院——护理部文件名称：普外科危重患者护理常规修订者：韩英审核者：赵峰批准者：杨卫富修订时间：2013年07月审核时间：2013年07月批准时间：2013年07月执行时间：2013年7月1日【护理措施】1、为患者佩戴腕带，遵医嘱给予吸氧、心电监护。根据病情床旁备吸引器、气管切开包、抢救车等抢救物品。2、快速建立静脉通道，遵医嘱留取血标本，给予静脉用药，快速补充血容量，维持酸碱、电解质平衡。3、病情评估与紧急处置：密切观察患者的神志、生命体征、24小时出入液量、症状和体征。1）呼吸困难和窒息甲状腺手术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀、切口渗出鲜血等。护士重视术后患者主诉的同时，密切观察呼吸，发音和吞咽状况，及早发现通知医师，配合抢救。应急措施：因血肿压迫所致，立即剪开缝线，去除血肿，结扎岀血的血管；若呼吸无改善则需气管切开、吸氧。因喉头水肿所致，遵医嘱使用激素；如无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。2）感染性休克在感染基础上出现体温39℃或不升，烦躁不安，神志淡漠或嗜睡，面色潮红或苍白，脉搏慢而有力或细速，血氧血压下降，脉压缩小或尿量减少。应急措施：首选病因治疗，抗休克的同时抗感染。3）低血容量性休克患者面色苍白，表情淡漠，口渴，四肢湿冷，脉搏细速、血压下降，脉压缩小，尿量减少。应急措施：补充血容量，积极处理原发病，制止岀血。4）术后岀血密切观察引流管内引流液的性状、量和色泽，评估患者有无低血容量性休克的早期表现。应急措施：少量出血时，更换敷料、加压包扎、使用止血药；大量岀血时加快输液，输入血液制品，扩充血容，做好再次手术止血的术前准备。5）绞窄性肠梗阻/绞窄性疝肠梗阻患者若呕吐物或肠胃减压引流液为血性液体，病情发展迅速，早期出现休克，腹膜刺激明显，感染征象体征，腹部局部隆起或有肿块。应急措施：立即汇报医师，做好术前准备。4、体位结合病情，一般给予半卧位休息，利于呼吸和引流；休克患者取休克体位（头和躯干抬高20°—30°，下床抬高15°—20°），以增加回心血量；呕吐患者平卧位头偏向一侧，防止误吸。45、饮食护理休克、岀血、肠梗阻患者禁食、禁饮，静脉补充营养液或鼻饲肠内营养液，低蛋白血症者给予高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等，高热者给予清淡易消化饮食，多吃新鲜的瓜果蔬菜，多饮水，每日饮水量2000ml。低钾血症者鼓励患者进食含钾高的食物，如：香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。6、安全护理妥善固定各种管道，保持管道的通畅，如胃管、CVC、PICC导管、腹腔引流管、尿管等，注意无菌技术操作，严防滑脱和逆行感染。对昏迷、神志不清，烦躁不安的患者应采用保护性措施，如立床栏、约束带约束等。进行Braden评分11分时，应使用气垫床，加强翻身，保持皮肤清洁干燥。7、用药观察严格遵医嘱准确用药，密切观察药物作用，有异常及时汇报医生，协助处理。8、心理护理加强巡视，多与患者交流沟通，关心了解患者心理变化，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。【参考文献】[1]李乐之.路潜.外科护理学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社.2012.54-55.248.5上海梅山医院——护理部文件名称：普外科麻醉后患者护理常规修订者：韩英审核者：赵峰批准者：杨卫富修订时间：2013年07月审核时间：2013年07月批准时间：2013年07月执行时间：2013年7月1日【观察要点】1、观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。【护理措施】1、根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。2、动态监测血压、脉搏、呼吸，直至清醒和血压平稳。进行疼痛评估。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日一次。3、检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查皮肤是否完好，评估四肢的活动度。4、遵医嘱吸氧2-1L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5、体位全麻术后未清醒时平卧位，头偏向一侧；清醒后若无禁忌，取半卧位；椎管内麻醉术后去枕平卧6小时，若无禁忌，取半卧位。协助患者翻身，活动肢体。6、饮食根据医嘱给予饮食。7、妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。8、保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。【参考文献】[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京.：人民卫生出版社，2006:34-41[2]霍孝蓉.护理常规[M].东南大学出版社，2012:68.6上海梅山医院——护理部文件名称：普外科肠内营养患者护理常规修订者：韩英审核者：赵峰批准者：杨卫富修订时间：2013年07月审核时间：2013年07月批准时间：2013年07月执行时间：2013年7月1日【观察要点】1、腹痛、腹胀、腹泻观察腹部情况，减慢输注速度，必要时遵医嘱暂停。2、便秘增加纤维素、水分摄入，保持一定运动量。3、胃潴留经胃喂养着第一个48小时每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h一次；胃残余量大于500ml时遵医嘱暂停所以。4、管道堵塞妥善固定，定期更换喂养管有效预防堵管的发生；连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险；一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。5、误吸鼻饲时若病情允许应抬高床头30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；选择合适胃管；低流速、匀速、恒温喂养方式进行鼻饲；必要时每4小时测定胃内残留量，听诊胃肠蠕动1次/4h。6、代谢并发症遵医嘱监测微量血糖、电解质、血浆白蛋白等。【护理诊断/问题】1、焦虑2、有鼻、咽、食管损伤的危险3、有误吸的可能4、潜在并发症：腹胀、腹泻、便秘、管道堵塞【护理措施】1、心理护理2、管饲护理1）体位肠内营养输注时，床头抬高30°2）营养管放置后应经抽吸、X线检查等证实其在消化道内。妥善固定，防止滑脱。给予营养液前后需用生理盐水或温开水20ml冲洗，保持通畅。3）营养液注意营养液温度、浓度和速度，滴注时将溶液复温至37℃左右并保温。滴速由慢至快（前15分钟速度缓慢15ml/h）、如无不适逐渐增加。配置营养液的容器须清洁、消毒后使用；营养液当天配置后分装4℃7保存；分装液悬挂输注不超过8小时。4）妥善固定喂养管，防止鼻、咽、食管损伤；口腔护理2次/日。3、健康教育及出院指导1）帮助患者了解所输营养液的成分与作用2）认识肠内营养的临床意义。【参考文献】[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:82-93[2]彭南海.临床营养护理指南（肠内营养部分）[M].南京：东南大学出版社，2012.8上海梅山医院——护理部文件名称：普外科肠外营养患者护理常规修订者：韩英审核者：赵峰批准者：杨卫富修订时间：2013年07月审核时间：2013年07月批准时间：2013年07月执行时间：2013年7月1日【观察要点】1、病情观察：监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。2、观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作出微生物培养；发生静脉静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物。【护理诊断/问题】1、潜在并发症：气胸、血管损伤、糖代谢紊乱、肝功能异常等【护理措施】3、评估病情、营养状况，判断有无重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌证。4、在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用，在24小时内输完，输注过程应保持连续不易中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。5、输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TON）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式。6、营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应5mg/（kg·min），20%的脂肪乳剂250ml需输注4~5小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。7、使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。8、告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。【参考文献】[1]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M].南京：东南大学出版社，2012.9上海梅山医院——护理部文件名称：普外科留置胃管患者护理常规修订者：韩英审核者：赵峰批准者：杨卫富修订时间：2013年07月审核时间：2013年07月批准时间：2013年07月执行时间：2013年7月1日【护理措施】1、置管护理置胃管之前需向患者及家属解释操作的目的、注意事项及配合要点。2、妥善固定置胃管后应经抽吸胃液、用PH试纸测抽吸液的酸碱度、X线检查等证实其在胃内后蝶形抗过敏胶布牢固固定胃管，胶布脱落、污染时及时更换，防止滑落。3、保持引流通畅防止胃管和负压球延长管折叠、扭曲。负压球低于人体胃平面，以利于引流。4、胃肠减压需要胃肠减压者，将负压球（1000ml）压至2/3（-7kp）后接到胃管末端，打开调节器，胃肠减压期间随时调整负压，引流液满1/2（-5kp）时及时倾倒或更换负压球，并将负压球再次压至2/3以保持负压在-5~-7kp。密切观察并记录引流液的颜色、量、性质。如有口服药应碾碎稀释后经胃管注入，注入后须注入20ml温开水，并夹管30min。5、鼻饲护理每次输注前后、连续输注过程中每间隔4小时、特殊