2014版手足口病诊疗指南

手足口病诊疗指南内容提要一、概念二、发病机制三、临床表现四、实验室检查五、物理学检查六、诊断七、鉴别诊断八、重症病例早期识别九、处置流程十、治疗手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)定义：是肠道病毒引起的常见传染病之一多发生于5岁以下的婴幼儿发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症无合并症患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈流行概况全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道:1957年在加拿大首次报告新西兰Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大Ｒobinson从患者粪便和咽拭中分离出ＣoxA16,同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明ＣoxA16为本病病原1959年提出HFMD命名1972年美国首次分离出EV71病毒病原学肠道病毒共72型，包括脊灰病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EV68—EV72。能引起手足口病的有20多型最常见为CoxA16及EV71型发病机制：肺出血血性泡沫痰疱疹发热病毒血症神经源性肺水肿呼吸浅、困难精神差嗜睡侵入中枢神经系统肺动脉压增高易惊脑干损害体循环血液进入肺循环交感神经过度兴奋全身血管收缩皮肤花纹四肢发冷心率增快儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺增高血压升高传染源:人是本病的传染源，患者和隐形感染者均为本病的传染源。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。(粪便排毒3～5周,咽部排毒1～2周)。传播途径肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。尚不能明确是否可经水或食物传播。易感人群人对人肠道病毒普遍易感。不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间鲜有交叉免疫。病毒隐性感染与显性感染之比为100∶1HFMD患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占发病数85%～95%国外观察报告:在人群中,每隔2～3年流行一次。。流行特征：该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。临床表现：手足口病潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分患者无发热，仅表现为皮疹或疱疹。一般预后良好；少数病例，特别是EV71感染患儿，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。手足口病皮疹的“三个四”四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位。四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。一。普通病例(预后良好)起病急，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足及臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围绕有炎症红晕，疱内液体少。可有轻咳、流涕、食欲不振等症状。部分患儿可以不发热。二。重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险。1。神经系统：精神差、嗜睡或烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动或震颤、无力、眼震、共济失调、肢体麻痹、惊厥、脑膜刺激征、昏迷等，重者可出现脑疝。2、呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律不整，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫；肺部可闻及干湿罗音，出现神经源性肺水肿。3、循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉、指端发绀，出冷汗、心率增快或减慢、血压升高或下降。4、其它系统也可受累而出现相应症状。1、实验室检查：血常规血生化ＣＳＦ病原学检查及血清学检查2、物理学检查：胸片可表现为肺纹理增重，网格状、班片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象。多以右肺为著。MRIECG诊断（一）临床诊断标准1。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可以不发热。2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环系统功能障碍等表现，实验室检查可有WBC增高、CSF异常、血糖升高。胸片、MRI、EEG、ECG可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检测进行诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病确诊病例具备以下条件之一即可确诊1、病毒特异性核酸检测阳性2、分离出肠道病毒3、急性期与恢复期肠道病毒中和抗体滴度4倍升高。临床分类：EV71感染重症病例第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。鉴别诊断：（一）其他儿童发疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。（三）脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（四）肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。（五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。七、处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。治疗（一）普通病例1、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2、对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。（二）重症病例1、神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂基尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。2．呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。（10）继发感染时给予抗生素治疗。3、恢复期治疗（1）促进各脏器功能恢复。（2）功能康复治疗。（3）中西医结合治疗。