2014胆道重建技术专家共识

2014胆道重建技术专家共识2014-05-2014:22来源：中国实用外科杂志作者：蔡秀军字体大小-|+1、概述胆道重建是肝胆胰外科的最基本操作之一，广泛应用于肝内外胆管结石、肝胆管狭窄手术和先天性胆总管囊肿切除术、晚期梗阻性黄疸内引流、胆管癌根治术、胰十二指肠切除术和肝移植术等。胆道重建方式繁多，按照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合，按照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。胆胆吻合主要适应证是医源性胆道损伤的修复、胆道良性狭窄和肝移植中的胆道重建等。由于其符合生理、便于介入治疗等优点，在条件允许的情况下，应当作为首选。胆肠吻合术适应证包括：复杂胆石症、胆道恶性肿瘤和壶腹周围肿瘤、胆道闭锁和胆总管囊性扩张等先天性疾病、肝部分切除后断面胆管的内引流，以及Oddi括约肌功能失调导致胆管炎反复发作等。是否采用胆肠吻合主要有两点，即在原有胆管结构已行手术切除或原胆管通路存在的狭窄、梗阻、缺损经切开成形后直接关闭仍可致管腔狭窄时，应首选胆肠吻合。胆肠吻合主要方法包括胆总管十二指肠吻合术、胆管间置空肠十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术为基础的各种抗反流术式以及胆管空肠袢式吻合术等。由于胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎发生率高，目前已被主流观点所摒弃。但仍有学者认为在保证吻合口通畅的前提下，该术式简单易行，对高龄病人和情况较差的病人仍有一定的应用价值。由于胆管间置空肠十二指肠吻合术操作复杂，间置的空肠导致细菌易位，而且并没有完全抗反流，所以目前很少采用。胆管空肠Roux-en-Y吻合术是现在最为广泛应用的胆肠吻合术式，由于这种术式改变了解剖结构，也可发生反流性胆管炎。虽然在这种术式的基础上设计了多种抗反流术式，但临床效果均有限。从本质上讲，胆管空肠袢式吻合术也是一种基于胆管空肠Roux-en-Y吻合术的改良术式，由于其不横断空肠，不改变空肠原有的电生理活动，因此，减少了由于胆支肠袢生理功能异常导致的胆汁反流。2、吻合技术要点2.1胆道重建的基本原则应根据疾病情况及术者经验选择胆道重建方式，要充分保证胆管血供，尽量外翻缝合，保证管腔的光整平滑，尽量将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。选择合适的缝线并合理使用胆道支撑管。如近端胆管有多个开口应尽量拼合，以增大吻合口径。2.2胆道重建术式2.2.1胆道端端吻合术随着腹腔镜胆囊切除术的普及，术中胆道损伤发生率有所增高，对于术中及时发现的胆总管横断伤，如胆总管缺损较少，断端条件较好，可行一期胆总管端端吻合术。胆道的端端吻合术可以保持胆汁流通的生理通路，恢复生理功能。优势：（1）胆汁依生理通路进入十二指肠。（2）保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能。（3）不改变消化道的完整性。手术要点：由于很多情况下施行该手术时胆道无扩张，因此吻合技术要求较高，施行该术多需具有手术经验丰富的专科医师，可在很大程度上降低术后并发症发生率。手术成功的关键主要有以下几方面：（1）治疗要早，力争在一期进行。（2）胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜。（3）吻合口要足够大且没有张力。（4）修整后的胆道两断端必须血供良好。（5）必要的吻合口支撑与引流，且时间要足够长。（6）引流肝下区避免发生渗漏与感染。不宜行胆道端端吻合的几种情况：胆道损伤较重，局部破损严重者；胆道两断端炎症明显或断端血供不良；远端胆道梗阻或括约肌功能异常。胆管端端吻合手术操作要精细，一旦出现并发症，处理常常较棘手。因此，术中应注意以下几个方面：（1）修整胆道断端损伤时应尽量保留有功能的胆道壁，防止缺损过多导致吻合口张力过高。（2）胆总管两断端游离不宜过长，一般0.5cm左右，以能确实完成吻合即可。因过多的分离会损害胆管自身营养血供。尤其分离胆管内、外侧壁时，不宜距胆管壁太近，应注意保护紧靠胆管的内、外侧即3点钟动脉和9点钟动脉（呈轴行走向），防止胆管壁缺血。（3）依据具体病情及术者经验选择是否放置支撑管。吻合口支撑应至少保持半年以上，以减少再狭窄的机会。手术恢复后，可逐渐夹闭T管，如无疼痛、发热或黄疸，可长期夹闭，每周开放1次，或间断低压冲洗，以防止淤堵，保持通畅。（4）针距过密或过疏，均易引起吻合口漏，一般针距3mm。（5）不能使用全周连续缝合，以免引起吻合口狭窄。（6）使用无损伤带可吸收缝线缝针。（7）T管周径应小于胆管周径，使T管壁对胆道壁无压力。2.2.2胆管空肠吻合术胆管空肠吻合术广泛应用于肝脏、胆道和胰腺手术，是肝胆胰外科中最常用的术式之一。目前最常用的胆管空肠吻合方式有两种，即胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管空肠袢式吻合术。2.2.2.1胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆管空肠Roux-en-Y吻合术最突出的优势就是可以通过充分游离胆支肠袢减少胆肠吻合口的张力，同时利用胆支肠袢的顺行蠕动避免肠内容物的反流。胆管空肠Roux-en-Y吻合术是目前胆道重建采用最多、相对疗效最确定的术式。图1.胆管空肠Roux-en-Y吻合示意图适应证：（1）肝外胆管损伤和肝外胆管狭窄。（2）各种肝胆胰外科肿瘤行根治术时需切断胆管，胆道重建者。（3）十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反复胰腺炎和胆管炎发作。（4）先天性胆道畸形，如先天性胆总管囊性扩张，囊肿切除后的胆道重建。（5）胆道消化道吻合口术后狭窄。（6）难以切除的胆管癌或胰头癌行姑息性减黄治疗。（7）反复发作的胆总管结石。禁忌证：胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者，不应施行胆总管空肠吻合术，否则，术后不但起不到治疗作用，反而可加重肝内胆管感染，使病情进一步恶化。手术要点：（1）分离胆管周围粘连时必须彻底止血，视野清楚，如有出血，切忌盲目钳夹，以免损伤门静脉、十二指肠和结肠。（2）胆总管空肠吻合，单层缝合即可，不必加浆肌层缝合，以保证吻合口够大，且不形成内翻阻隔。（3）胆肠吻合口后方应常规放置引流。注意引流管不能压迫吻合口。（4）胆肠吻合后是否安置支撑管，应视病变情况而定。一般可不放支撑管，除非胆管内腔细，管壁炎症重，术后存在吻合口狭窄可能，则需置管支撑。（5）切开或离断胆管时不能使用电刀，应用尖刀切开胆管后用剪刀上下延长切口。电刀传导的热烧伤会使胆道术后瘢痕收缩，导致吻合口狭窄。（6）由于肝右动脉横穿胆管后方入右肝，游离胆总管后方时，注意保护肝右动脉，防止与胆管一同被游离切断。（7）分离胆总管后壁时，注意勿损伤门静脉。胆管周围不做过多分离，以避免影响胆总管血供。（8）胆道离断后用无损伤血管钳夹闭防止胆汁流入腹腔，导致术后腹腔感染和严重粘连。2.2.2.2胆管空肠袢式吻合术胆管空肠袢式吻合术是胆管空肠端侧吻合的改良方法，其优点是手术简单，不需切断肠管，可保留肠道电生理传导。反流性胆管炎的发生率低。手术要点：同胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。图2.胆管空肠袢式吻合示意图2.3胆管血供的保护良好血供是减少术后胆道狭窄的重要因素，因此吻合前必须首先确定胆管断端血供是否良好，并修剪掉血供不好的胆管。解剖分离胆管时，适当保留周围组织，尤其是分离胆管内、外侧壁时不宜离胆管壁太近，应注意保护紧靠胆管的内、外侧即3点钟动脉和9点钟动脉（呈轴行走向）。如以电刀解剖分离时需用电切而非电凝切割离断胆管，如胆管壁无法保证血供良好时（电灼过）也应切除。有别于血管吻合，如果胆管两侧组织中血管出血，不宜过多使用电凝止血，应以无损伤缝线缝扎止血。胆管断端周围亦不应作过多游离，以保证胆管断端血供完好。2.4吻合方式的选择2.4.1单层缝合与双层缝合与胃肠道管壁结构不同，肝外胆管属于一种纤维弹性薄壁管道，黏膜下主要为大量纤维组织，平滑肌成分较少。当胆管损伤后，黏膜下纤维成分断裂。愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，细胞外基质过度沉积，改建较差，最终易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄。因此，双层缝合极易引起吻合口狭窄，胆道重建应采用单层缝合法。但有些外科医生习惯在胆肠吻合后特别是近端胆管吻合条件不好时，将空肠浆肌层与肝十二指肠韧带浆膜、肝门板或胆囊板做数针结节缝合以减少吻合口张力。我们认为，对于技术成熟的胆道外科医生，在保证胆肠精确吻合的前提下不必要常规行浆肌层加强缝合。2.4.2连续缝合与间断缝合胆道吻合的常见技术主要包括连续缝合、间断缝合、后壁连续前壁间断缝合等。连续缝合的优点是操作方便；避免管腔内残留线结；通过调节缝线的松紧保证吻合口胆管均匀受力，避免缝合和打结过程中撕裂胆管组织。其缺点是收线不紧会导致胆漏，收线过紧会导致吻合口狭窄。间断缝合的优点是容易控制针距，细小的胆管吻合时可避免吻合口狭窄。其缺点是后壁缝合时线结不容易打在管腔外；位置深显露不好时不容易操作。而采用吻合口后壁连续缝合加前壁间断缝合的吻合方法，既发挥了两种吻合方式的优点，又避免了各自的缺点，值得提倡。通常根据胆管条件和术者经验选择间断或连续缝合的方式。手术视野显露不好时，常选用连续缝合和后壁连续前壁间断缝合，以减少打结操作。吻合位置较深、显露较差时，多选用降落伞缝合法和预置缝线法。如果术中发现胆管断端瘢痕纤维较多时，多采用间断缝合，并尤其注意打结张力，以免术后胆汁渗漏。如果胆道两端组织炎性水肿、组织脆性较大时，则多采用连续缝合，便于放置组织，打结时必须注意张力以避免缝线对组织的切割。胆管口径也决定了适合的吻合方式，胆管口径＞12mm时多采用连续缝合，胆管口径＜4mm则间断缝合更为适合，胆管口径4-12mm时根据术者经验和胆管条件灵活采用连续或间断缝合技术。有时受限于解剖条件，吻合口张力较大、吻合口两侧或前后壁张力不等时，连续缝合是较为合适的方式。2.5吻合口的整形和拼缝除无分支、管径较粗的胆管通常可直接吻合外，吻合口两端口径相差较大、口径纤细或存在多个胆管开口时，通常需要胆管的整形。如左、右肝管拼合吻合时，常需要剪开左右肝管之间侧壁，缝合拼成一个开口。侧壁剪开的深度为胆管口径的3/4以上。如果存在多个开口（3-6个开口），应尽可能将全部开口拼合成一个大开口，以利吻合。当无法拼合成一个大开口时，则应将左右侧的多个开口分别拼合成左右各一个大开口，以供分别与空肠吻合。整形和拼缝时线结应保留在腔外，剪开深度应在胆管口径的2/3~3/3，多口拼缝后应尽可能使胆管形成圆形，以避免术后发生胆道狭窄。2.6胆道重建手术中的缝线选择理想的胆道外科缝线既能够在愈合过程中维持足够的组织张力，又能够减少组织反应，避免缝线导致的感染。文献推荐胆道外科使用：（1）各种张力降解速度慢的可吸收缝线，既可以保证愈合期为组织提供足够的张力，又可以避免缝线留在体内引起的短期和长期的问题。缝线规格推荐使用3-0至5-0缝线。（2）人工合成的可吸收缝线，首选表面有抗菌涂层的可吸收缝线，如表面有三氯生涂层的VicrylPlus。（3）污染的伤口应选择单纤维缝线，尽可能避免使用编织多纤维缝线。如果必须选择多纤维缝线，则抗菌涂层缝线是理想选择。如病人营养不良及低蛋白血症，因为组织需要长期支撑，建议用人工合成可吸收缝线（聚二氧六环酮缝线，PDSⅡ，普迪斯），人工合成不可吸收聚丙烯缝线（Prolene，普理灵）也可作为备选方案。在具体操作中，不同的缝线还应根据吻合条件和吻合方式灵活选择。由于编织线打结较容易，而且控制针独特的设计使抽针方便，因此，一般间断缝合则多选择编织线，如VicrylPlus控释针。连续缝合则多选择单股缝线，如Prolene或PDSⅡ，主要理由是缝线光滑，对组织的拖拽损伤小，同时连续缝合抽线方便。2.7胆道支撑管的使用目前主流观点倾向于根据具体情况决定，不必常规放置胆道支撑管。放置支撑管的目的：预防吻合口狭窄、防止胆漏和方便术后经窦道检查和取石。第三种情况属于治疗的需要，必须放置。前两种情况则需要根据吻合质量、病人状态和术者经验综合考虑。如能采用精准的吻合技术，确保吻合质量，既不需要引流也不需要在胆道内放置支撑管。吻合胆管炎性水肿、吻合口过小、病人营养状态差，估计有吻合口狭窄或胆漏可能的情况下，放置支撑管对增加术后安全是有好处的。对于预防吻合口狭窄支撑管放置的时间，既往主张至少3个月，目前倾向于更长