2014预防-病史采集及神经系统检查.

病史采集及神经系统检查学习要求熟记脑神经、运动系统、感觉系统、反射系统的检查方法，知晓神经系统检查中一些阳性体征的临床意义。熟记昏迷患者的神经系统检查方法，知晓特殊类型意识障碍的临床表现、昏迷常见的病因及鉴别诊断。熟记语言困难中失语的临床分类及检查方法，通过对构音障碍的分类及检查方法的熟悉，进一步更好的区分及鉴别失语，最终掌握失语。第一节病史采集主诉现病史时间、形式、病因、诱因部位、范围、性质、严重程度伴随症状特点及相互关系发生和演变过程加重或缓解因素病程发展情况，稳定、缓解或进行性加重治疗经过、方法、疗效一般情况•既往史•个人史•家族史发病情况：有助于病因诊断及定性诊断急性：急性脑血管病、炎症、外伤慢性：变性、肿瘤、发育异常诱因：症状发生顺序：有助于定位癫痫多发性硬化头痛：部位性质规律加重缓解因素伴发症状疼痛抽搐：先兆过程伴发症状病程瘫痪：起病特点部位程度是否进行性加重精细动作伴发症状感觉异常：性质范围发展过程伴发症状视觉障碍：视力视野复视眼震眩晕伴随症状真性假性周围性中枢性其他：语言吞咽排尿睡眠心理行为异常既往史个人史家族史遗传性家族性共济失调进行性肌营养不良线粒体脑病癫痫肿瘤周期性麻痹偏头痛腓骨肌萎缩症神经皮肤综合征一般检查发育营养意识语言精神状态姿势步态脑膜刺激征颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查自主神经系统检查第二节神经系统检查颅神经嗅神经（Ⅰ）视神经（Ⅱ）动眼、滑车及展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）三叉神经（Ⅴ）面神经（Ⅶ）位听神经（Ⅷ）舌咽神经、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）副神经（Ⅺ）舌下神经（Ⅻ）I–嗅神经司嗅觉，其感受器在鼻黏膜，嗅觉中枢位于大脑的颞叶。嗅觉障碍主要有减弱、消失、过敏和幻嗅；检查方法：患者闭眼，用手指压闭一侧鼻孔，用易于挥发又对黏膜无强烈刺激、患者熟悉的物质，要求其嗅出。同样方法检查另一侧。II–视神经感受器在视网膜，视中枢在大脑枕叶视力视野眼底检查视野：常用检查方法有两种视野计测试法：手试法：临床一侧视神经损伤表现同侧全盲；视交叉中部损伤表现两颞侧偏盲；一侧视束损伤表现对侧同向性偏盲；部分视放射及视中枢损伤，表现对侧1/4视野缺损（象限盲）。眼底：眼底镜异常眼底：视乳头水肿原发性视神经萎缩视网膜动脉硬化III-动眼神经、IV-滑车神经、VI-外展神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射动眼神经麻痹临床表现：上眼睑下垂，眼球转向外方，不能向上、向下和向内运动，瞳孔散大，出现复视。常见于颅底肿瘤、眶上裂综合征、结核性脑膜炎或颅内疾病出现脑疝时。滑车神经单独麻痹少见，常表现下楼梯困难。展神经麻痹出现斜视及复视，见于颅内高压、颅底粘连。瞳孔及瞳孔反射：瞳孔①瞳孔光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩，光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射；②调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。V–三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射(3)反射：①角膜反射：受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反射；②下颌反射：患者略张口，轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提，脑干的上运动神经元病变时呈现增强。VII.面神经支配面部表情肌舌前2/3味觉检查方法：额纹，眼裂，鼻唇沟，口角是否对称皱额，皱眉，闭目漏齿，鼓腮吹口哨是否对称有以上障碍者为面神经麻痹中枢型面瘫与周围型面瘫的鉴别中枢型面瘫周围型面瘫额纹存在消失或变浅眼裂正常眼裂增大面瘫侧病变对侧病变同侧病变部位对侧皮质脑干束同侧面神经临床意义见于脑血管病、肿瘤见于面神经炎、或炎症等听神经纤维瘤等VIII、位听神经1．功能听觉平衡觉2．检查法（1）听力：Rinne试验与Weber试验。（2）前庭神经：闭目直立、眼球震颤试验。正常耳传导性耳聋神经性耳聋Rinne试验气导＞骨导骨导＞气导气导＞骨导Weber试验居中患侧音响强健侧音响强3．临床意义（1）传导性耳聋:外耳道、中耳耳部病变（2）神经性耳聋：内耳及神经病变（3）混合性耳聋：多见于老年性耳聋、慢性化脓性中耳炎等。（4）前庭功能受损：出现眩晕、呕吐、激发试验眼震减弱或消失、平衡障碍等，见于Méniere病等。IX–舌咽神经X–迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。测咽反射XI–副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头XII–舌下神经观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜三.运动系统检查1.观察不自主运动姿势肌容积步态不随意运动震颤1.静止性震颤2.动作意向性震颤3.扑翼样震颤4.其他肌容积1.肌萎缩2.假性肥大肌张力改变肌张力增高折刀样：上运动神经元(锥体束系统)铅管样或齿轮样：基底节(锥体外系统)肌张力降低肌源性疾病下运动神经元疾病小脑休克期肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0~5级。肌力分级分级描述0无肌纤维活动1有肌肉活动，无关节运动2有关节运动，但不能抵抗重力3可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4可以抵抗阻力，但较正常差5正常肌力共济运动快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验1.浅感觉痛觉温度觉轻触觉四.感觉系统检查2.深感觉：（1）运动觉：嘱病人闭眼，握住病人大脚趾的两侧，并上下活动，让其判断上或下。（2）位置觉：病人闭目，将其肢体放在某一位置，嘱病人说出所在位置活用另一侧肢体模仿。（3）振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。3.复合感觉（皮层觉）：（1）形体觉：闭目，用手触摸物件后说出其名称。（2）定位觉：闭目，用手指或棉签轻触病人皮肤后嘱其指出刺激部位。（3）两点辨别觉：反射浅反射：腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射。深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射；膝反射、踝反射；髌阵挛、踝阵挛；Hoffmann征、Rossolimo征。病理反射：Babinski征;Babinski等位征:Chaddock征,Oppenheim征,Schaeffer征,Gordon征,Gonda征;强握反射;脊髓自主反射.浅反射:是刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩反应，角膜反射、咽反射和软腭反射见脑神经检查。腹壁反射(abdominalreflexes)：反射中心为T7-12，传导神经是肋间神经。患者仰卧，双下肢屈曲使腹肌松弛，以钝针、竹签或叩诊锤尖端由外向内分别轻划两侧腹壁皮肤，引起一侧腹肌收缩，脐孔向该侧偏移，上腹壁(T7-8)、中腹壁(T9-10)、下腹壁(T11-12)反射系沿肋弓下缘、脐孔水平、腹股沟上的平行方向轻划。肥胖患者和经产妇可引不出。提睾反射(Cremastericreflex)：反射中心为L1-2，闭孔神经传入，生殖股神经传出。以钝针等自上向下或由下而上轻划大腿内侧皮肤，正常为该侧提睾肌收缩使睾九上提。年老或体衰患者可消失。跖反射(plantarreflex)：反射中心为S1-2，传导神经是胫神经。下肢伸直，轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，反射为各足趾跖屈。肛门反射(analreflex)：反射中心为S4-5，传导神经是肛尾神经。轻划肛门附近皮肤，反射为肛门外括约肌收缩。上肢深反射：肱二头肌反射(bicepsreflex)：反射中心为C5-6，经肌皮神经传导。患者肘部屈曲约成直角，检查者右手持叩诊锤叩击置于患者肘部肱二头肌腱上的左拇指指甲(坐位)或左中指指甲(卧位)，反射为肱二头肌收缩而致屈肘动作。肱三头肌反射(tricepsreflex)：反射中心为C6-7，经桡神经传导。患者上臂外展，肘部半屈，检查者以左手托持前臂，叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩而致前臂伸直。桡反射(radiusreflex)：反射中心为C5-8，经桡神经传导；患者肘部半屈，前臂半旋前，检查者叩击其桡骨下端，反射为肱桡肌收缩而致肘部屈曲、前臂旋前。下肢深反射：膝反射(patellartendonreflex)：反射中心为L2-4，经股神经传导。坐位时，小腿自然放松下垂，与大腿成90度角；卧位时，检查者左手托起两膝关节使小腿与大腿成120度角，用叩诊锤叩击髌骨下的股四头肌腱，反射为股四头肌收缩而致膝关节伸直、小腿突然前伸。踝反射(achillestendonreflex)：反射中心为S1-2，经胫神经传导。患者仰卧位或俯卧位时，膝部屈曲约90度，检查者以左手使其足部背屈约90度，叩击跟腱；或患者跪于床边，足悬于床外，叩击跟腱，反射为腓肠肌和比目鱼肌收缩而致足跖屈。1.深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射亢进，有阵挛五.反射系统检查肱二头肌反射肱三头肌反射桡反射膝反射跟腱反射深腱反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈5～6桡骨膜颈5～6肱三头肌颈6～7膝反射腰2～4踝反射骶1～22.浅反射（1）腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。上腹壁（T7-8），中腹壁（T9-10），下腹壁（T11-12）（2）提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。L1-2腹壁反射（3）跖反射：S1～2用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（巴彬斯基征)（4）肛门反射：S53.病理反射病理反射是指锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而呈现出踝和拇趾背伸的现象。1岁半以内的婴幼儿由于椎体束未发育完善，可出现此类反射，且多为两侧。霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。提示上运动神经元损害，累及上肢。病理反射检查方法4.脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹)③布鲁金斯(Brudzinski)征②克匿格（Kernig）征①颈强直脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征：1．颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。Lasegue征神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度～40度为阳性，见于坐骨神经痛。自主神经功能检查皮肤颜色和温度眼心反射卧立位试验皮肤划痕试验测定Valsalva动作心率变异性眼心反射：眼球加压20-30秒后，心率减慢10-12次/分，减慢超过12次提示副交感神经功能增强，心率加快提示交感神经功能亢进，迷走神经麻痹则无反应。卧立位试验：由卧位到立位脉率增加超过10-12次/分为交感神经兴奋性增强，由立位到卧位，脉率减慢超过10-12次/分则为迷走神经兴奋性增强。皮肤划痕试验：用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕（血管收缩）高出皮面，以后变红属正常反应。如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现且持续时间长，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。意识：大脑的觉醒程度是CNS对内外环境刺激应答反应的能力意识障碍：意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变意识障碍意识障碍的临床分类1.意识水平下降的意识障碍:嗜睡昏睡昏迷:痛刺激自发动作反射生命体征浅＋＋＋无变化中重＋±±稍变化深---明显变化2.伴意识内容改变的意识障碍:意识模糊：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少。谵妄状态：对周围