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经肛吻合器直肠切除术TJTCHLCY（StapledTrans-analRectalResection,STARR）便秘定义大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上。便秘病因正常运输便秘：59%排便障碍：25%慢运输便秘：13%混合型（排便障碍+慢运输）：3%便秘病因慢传输遗传因素出口梗阻流行病学排便障碍功能性器质性失弛缓盆底协调障碍盆底异常收缩梗阻性便秘盆底痉挛综合症小儿功能性大便嵌塞肛裂或痔直肠前突直肠内套叠、内脱垂肠疝、乙状结肠疝会阴下降盆底或肛门括约肌功能障碍排便梗阻综合症病因冰山图Pescatori,IntJColorectalDis200924:87–95流行病学发病率西方国家中国慢性便秘：2~30%排便梗阻：30~50%总体发病率尚不清楚天津市：男性患病率:2.61％，女性:5.95％，男女比例为1:2.75便秘的流行病学特点女性多于男性小孩多于成人老年人多于年轻人非白种人多于白种人严重便秘几乎都是女性便秘的诊断：罗马Ⅲ标准必须包括下列2个或2个以上症状：至少有25%的排便感到费力；至少25%的排便为块状或硬便；至少有25%的排便有排便不尽感；至少有25%的排便有肛门直肠阻塞感；至少有25%的排便需人工方法辅助（如指抠、盆底支持）；每周少于3次排便。另需：1、如果不使用泻药，松散便很少见到；2、诊断肠易激综合征证据不充分；3、患者需在诊断前6个月出现症状，在最近3个月满足诊断标准。排便梗阻综合征（ODS）1直肠粘膜脱垂或内套叠2直肠前突排便梗阻综合征（ODS）——表现有排便排便时疼痛如厕时间延长站立时会阴部疼痛不适排便不尽感急便错觉大便呈不连续片状手助排便排便需使用泻剂或润滑剂直肠粘膜脱垂——病因肛提肌松弛Douglas窝过深直肠、乙状结肠冗长（或低位直肠冗长，lowrectalredundancy）洞状肛门直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）直肠粘膜脱垂——分度Pescatori,IntJColorectalDis1999;14(4–5):245–249一度:脱垂至肛肠环平面二度:脱垂至齿线三度:脱垂至肛缘直肠粘膜脱垂的治疗药物康复治疗生物治疗方案直肠固定术乙状结肠切除术会阴补片STARR保守治疗外科治疗直肠前突——分类Marti,ColorectalDis1999;40:188–191直肠前突——外科治疗经阴道经会阴经肛门注：总的手术成功率在80-95%DisColonRectum1999;42:204-11.DisColonRectum2010;53:83–87ODS的手术选择1STARR——两把PPH吻合器2TransSTARR——四把曲线切割吻合器（凯图）STARR手术2001年Longo用双PPH吻合器（PPH-01或PPH03Johnson&Johnson,US）作经肛直肠切除术（StapledTrans-analRectalResection,STARR）文献上称为PPH-STARR。STARR手术——术前评价LongoODS评分Cleveland便秘评分系统(CCS)症状严重度评分(SSS)便秘病人生活质量评分(PAC-QOL)肛门失禁Wexner评分(CCIS)STARR手术——手术指征单纯由于直肠前突和/或直肠粘膜脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗（如生物反馈）无效者；LongoODS评分≥9分；重度ODS患者，有生活质量的改变或有进一步治疗愿望者。STARR手术——排除标准直肠全层外脱垂（直肠脱垂）会阴部感染（脓肿，肛瘘）直肠阴道瘘炎性肠病（包括直肠炎）肛门失禁（佛罗里达克利夫兰标准Wexner评分7分）吻合器不能插入的肛门狭窄静息状态下肠疝形成需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常，如阴道后疝没有与排便障碍综合症相关(ODS)解剖或生理学异常直肠邻近存在植入性异物（如补片）直肠或直肠周围显著纤维化曾行直肠吻合术慢性腹泻存在不能安全施行该手术的技术因素STARR手术——手术方式STARR手术——手术方式STARR手术——手术方式STARR手术——手术方式STARR手术——手术方式1、置入肛门扩张器并固定于肛周2、行一侧直肠粘膜半荷包缝合第一针距齿线上5cm，第二针距齿线上4cm，第三针距齿线上5cm。STARR手术——手术方式半荷包缝合完毕STARR手术——手术方式在CAD33后窗插入护肠板以保护对侧粘膜护肠板弧度为72°STARR手术——手术方式1、插入PPH03吻合器2、收缩荷包线并打结3、将荷包线从两侧孔勾出并保持牵引4、闭合和击发吻合器STARR手术——手术方式取出吻合器，吻合口两侧相连STARR手术——手术方式剪开吻合口两侧连接处STARR手术——手术方式以同样方法于对侧行直肠粘膜半荷包缝合STARR手术——手术方式半荷包缝合完毕STARR手术——手术方式在CAD33前窗插入护肠板STARR手术——手术方式插入PPH03吻合器，闭合并击发STARR手术——手术方式取出吻合器探查吻合口有无活动性出血可探查有无阴道损伤STARR手术——手术方式缝合吻合口两侧断端，仔细止血STARR手术——手术方式手术完毕STARR手术——手术方式切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪STARR手术——术后常见并发症疼痛（7.1%）尿潴留（6.9%）出血（5%）感染（4.4%）急便感（20%）STARR手术——效果2009年欧洲STARR手术多中心研究结果（2838例）：成功率65%；2001~2006年西班牙多中心研究结果：成功率89.4%（93/104）文献报道，总成功率60~90%STARR手术——手术并发症总的发生率：7~36%；如直肠阴道瘘，直肠坏死等。STARR手术——影响因素大的直肠前突肠疝严重的直肠粘膜脱垂或内套叠不完全排空感TransSTARR手术2007年Longo推出一种改良的新吻合器CCS-30ContourTranstar(Johnson&Johnson,US，凯图)TransSTARR手术——手术方式TransSTARR手术——效果Renzi证实了这种新吻合器治疗直肠前突和/或直肠内套叠是安全有效的，术后肛门功能与传统STARR手术（PPH-STARR）相似；Boccasanta完成了一项随机对照研究：Transtar吻合器在临床和功能结果方面并不优于传统的PPH-01。TransSTARR手术——结论国际STARR手术合作组专家一致认为应用这两种吻合器施行STARR手术都可以，主要取决于脱垂和直肠前突的大小和个人的经验，根据诊治流程慎重选择病例是关键。附：排粪造影——测量时相静坐----rest；提肛----lifting,lift；强忍----straining，strain；力排----defecation，def。注：“强忍”时相因动作较难，国内常不测量此时相。附：排粪造影——测量项目排粪造影——测量项目耻尾线（pubococcygealline，PCL）：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。基本相当于盆底的解剖位置。肛直角（anorectalangle，ARA）：肛管轴线与直肠轴线的夹角。静坐101.9°±16.4°；力排120.2°±16.7°；力排与静坐差18.3°±16.5°。肛上距（thedistancebetweentheanorectaljunctionandthepubococcygealline，DUAC）:肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。肛管上部即肛管直肠结合部，正常静坐时位于耻尾线下缘1cm左右。该点位于耻尾线以上为负值，以下为正值。排粪造影——测量项目乙耻距（thedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubococcygealline，DSPC）：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离。正常为负值。肛管长度（thelengthoftheanalcanal，ACL）:肛管上部中点至肛门的距离。力排正常人男＞女，男：37.67±5.47mm；女：34.33±4.19mm。骶直间距（thedistancebetweenthesacrumandtherectum，DSR）：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常＜10mm，＞20mm异常。排粪造疾病参考值——会阴下降会阴下降（perineumdescending，PD）：力排时：肛上距≥31mm，经产妇≥36mm。多伴有其他异常，又称为会阴下降综合征（Descendingperineumsyndrome）。排粪造影疾病参考值——直肠前壁粘膜脱垂直肠前壁粘膜脱垂（anteriormucosalprolapse，AMD）：增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘光滑连续。排粪造影疾病参考值——直肠内套叠直肠内套叠（internalrectalintussusception，IRI）又称直肠隐性脱垂（concealedprocidentia）分两种情况：1.直肠内粘膜套叠。为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂，在直肠内形成厚约3mm的环形套叠。2.直肠内全层套叠。环形套叠的厚度＞5mm。依IRI发生部位，可分为直肠近段套叠、远断套叠、直肠套入肛管。有的IRI与AMD并存，或由AMD发展成为IRI。排粪造影疾病参考值——直肠内套叠IRI测量：套叠深度为套叠入口至其顶端的距离，厚度为套叠环内外层间宽度，肛门距为套叠顶端至肛门的距离。多发套叠为直肠内有两处彼此不连续的套叠；多重叠为几个套叠连续重叠在一起，多为粘膜套叠。直肠内套叠分度：Shorvon分七级：Ⅰ级-直肠近段粘膜厚度≤3mm，仅累及一侧壁。Ⅱ级-累及环壁（一圈）者。Ⅲ级-＞3mm累及一侧壁者。Ⅳ级-累及环壁者。Ⅴ级-环状粘膜套入肛管内。Ⅵ级-粘膜大部套入肛管内。Ⅶ级-脱垂至肛门外者。郭俊渊（同济医大）分四度：Ⅰ度-粘膜深3～15mm；Ⅱ度-粘膜深16～30mm；Ⅲ度-＞31mm或多发、多重或厚度＞5mm；Ⅳ度-直肠脱垂。排粪造影疾病参考值——直肠膨出直肠膨出（rectocele，RC）：又称直肠前突，为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方深度＞6mm。测量：用角度仪90°处对准前突顶点，再后退至突出的起始部（相当于肛管直肠交界处前上方），顺角度仪的弧线划一条虚线，该虚线即为RC的长度，突出顶点至弧线顶点连线即为RC深度。RC分度：Ⅰ度-RC深度为6～15mm；Ⅱ度-RC深度为16～30mm；Ⅲ度-＞31mm和伴有其他异常者。排粪造影疾病参考值——直肠膨出排粪造影——常用名词会阴下降（perineumdescending，PD）直肠前壁粘膜脱垂（anteriormucosalprolapse，AMD）直肠内套叠（internalrectalintussusception，IRI）直肠外脱垂（externalrectalprolapse，ERP）直肠膨出（rectocele，RC）盆底痉挛综合征（spasticpelvicfloorsyndrome，SPFS）耻骨直肠肌肥厚症（puborectalismusclehypertrophy，PRMH）内脏下垂（splanchnoptosis，SP）盆底疝（pelvicfloorhernia，PFH）骶直分离（sacrum-rectalseparate，S-RS）孤立性直肠溃疡综合征（solitaryrectalulcersyndrome，SRUS）