2015--妊娠期TORCH筛查指南

妊娠期TORCH筛查指南2015-11-2419:06来源：索灵诊断作者：张宁等字体大小-|+妊娠期TORCH筛查中的「TORCH」一词最早是由美国埃默里大学（EmoryUniversity）免疫学家AndreNahmia于1971年提出。Nahmia将复杂的围产期感染综合后称之为TORCH，弓形虫（To）、风疹（R）、巨细胞病毒（C）、单纯疱疹病毒1型或2型（H）。从TORCH概念的提出至今已近半个世纪，妊娠期4种病原微生物抗体筛查实验应不应该做?怎样做?至今医学界仍在争议中。上个世纪末国外很多专家反对TORCH这种打包的筛查方式，主张按孕妇的具体情况选择筛查项目。2011年中华医学会妇产科学会产科学组：《孕前和孕期保健指南》第1版将TORCH筛查列为孕前3个月首选备查项目。近年来随着产前诊断技术进步，特别是胎儿超声诊断技术的提高和核磁共振技术的引进，发现愈来愈多的胎儿先天畸形与TORCH感染有关。自2008年以来欧洲和北美一些国家先后由政府和妇产科协会批准颁布了妊娠期巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫筛查诊断指南。为了满足优生优育、妇幼保健工作的需要，全军计划生育优生优育专业委员会决定编撰适合中国国情的TORCH筛查指南。由于国内检测手段不规范，研究资料有限，特别缺乏大样本随机对照实验（RCT）的研究证据，本指南以近年来颁布的欧洲和加拿大指南为蓝本，遵循「立足国情，循证为本，求实求新，资源共享」的原则，结合优生工作的现状编撰了本指南。指南中推荐的许多观点只是初步认识，还需要更多、更有力的证据支持。本指南仿效了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，以问答方式结合推荐证据级别（表1），向检验和临床工作人员推荐了39条建议。简单明了的使临床医生迅速的掌握妊娠期TORCH筛查结果的解读（图1），力争使临床医生能够看懂并灵活应用，使TORCH筛查能够正确地进行。我们将根据国内外研究成果和指南更新，修改本指南。表1证据说明要点和建议分级法（采用加拿大专家组关于预防性医疗保健的分级标准）推荐建议一、TORCH筛查的认识误区1.妊娠期TORCH筛查应根据所筛查病原微生物特点确定筛查时间，检验申请单应标明孕周（孕早期采用头臀长，孕中期用双顶径确定孕周）。（II-2A）2.进行TORCH筛查应采用定量分析方法。（II-2A）二、巨细胞病毒筛查1.采用血清学方法和尿CMV-DNA定量检测方法对孕妇进行常规巨细胞病毒筛查。（Ⅲ-B）2.对于妊娠期有流行性感冒样症状或超声声像结果显示疑似巨细胞病毒感染的孕妇可以考虑对其行巨细胞病毒血清学检测。（Ⅲ-B）3.血清反应阴性（IgG阴性）的健康保健人员和保育员应该在妊娠期进行血清学监测。对于有可能接触婴幼儿尿液和唾液的孕妇（IgG阴性）也应进行血清学监测。（Ⅲ-B）4.妊娠期初次母体巨细胞感染的诊断应该基于孕妇血清中病毒特异性IgG抗体的新出现（这些孕妇之前的血清反应为阴性），或者发现特异性的IgM抗体并伴随IgG抗体亲和力的降低。（II-2A）5.复发感染的诊断应该基于孕妇之前检测IgG抗体阳性，本次IgG抗体滴度的显著升高（定量检测上升4倍），伴有或者不伴有IgM抗体的出现，以及IgG的高亲和力（≤16周）；唾液或咽拭子标本或人体其他组织培养巨细胞病毒阳性;或者从尿液，唾液或咽拭子标本或人体其他组织定量PCR检测巨细胞病毒高拷贝数。（Ⅲ-C）6.对初次感染孕妇，应告知夫妻双方其宫内垂直传播和胎儿感染风险为30%-40%，如胎儿被感染，其生后出现后遗症的风险为20%-25%。（II-2A）7.对复发感染的孕妇，也应告知夫妻双方其宫内垂直传播和胎儿感染的风险为1%，如果胎儿被感染，其生后出现后遗症的风险为20%-25%。（II-2A）8.胎儿巨细胞病毒感染的产前诊断应该基于羊膜腔穿刺术。羊膜腔穿刺术应该在妊娠21周后，并且在推测母体感染至少7周后进行。这个时间间隔非常重要，因为胎儿感染后病毒在肾脏的复制需要5-7周的时间，分泌到羊水中的病毒量才可以被检出。（II-2A）9.孕妇复发巨细胞病毒感染时，可以考虑采取羊膜腔穿刺，但由于垂直传播率低，相应的风险收益比并不高。（Ⅲ-C）10.一旦诊断胎儿巨细胞病毒感染，孕妇应该每隔2-4周进行系列超声检查以便发现超声声像异常。这种声像异常有助于我们推测胎儿的预后，但我们应认识到超声声像没有异常并不能确保胎儿正常。（II-2B）11.羊水中巨细胞病毒-DNA的定量测定可以帮助预测胎儿结局。（II-2B）三、风疹病毒筛查1.准备怀孕妇女最好进行咨询，测定抗体状态，必要时接种风疹疫苗。（I-A）2.由于先天性风疹综合征风险随感染时孕周变化，所以必须知道准确孕周，这对咨询很关键。（II-3A）3.原发性母体感染应该通过血清学试验诊断。（Ⅱ-2A）4.暴露于风疹或有症状的孕妇，应该做血清学试验确定免疫状态和先天性风疹综合征的风险。（Ⅲ-A）5.怀孕时不应该接种风疹疫苗，但产后是安全的。（Ⅲ-B）6.孕早期不小心接种疫苗或接种后立即怀孕，孕妇是安全的，因为尚无该种情况下患先天性风疹综合征病例报道。（Ⅲ-B）7.妊娠期筛查风疹病毒应该IgG、IgM抗体同时检测。（II-2B）四、弓形体筛查1.所有妊娠或计划妊娠的妇女，应在妊娠期间详细了解预防妊娠期感染弓形体的知识。（Ⅲ-C）2.不应在低风险孕妇中进行常规普遍筛查。血清学筛查应该提供给被认为处在初次感染弓形体高风险孕妇。（II-3E）3.妊娠妇女疑似近期感染，在介入诊断前应该在参比实验室进行检测，检测必须尽可能准确反映感染情况，并能做出解释。（II-2B）4.为确认弓形体感染，下列情况应该使用PCR技术检测羊水中弓形体DNA：（1）孕妇诊断为初次感染;（2）血清学测定不能确认或排除急性感染;（3）出现异常超声结果（颅内钙化、小头畸形、脑积水、腹水、肝脾肿大、或严重的胎儿宫内生长受限)。（II-2B）5.羊膜穿刺时间应＞18周，而且在母亲疑似感染4周后，以降低假阴性结果的发生。（II-2D）6.疑似孕妇弓形体感染，应该用超声筛查，看超声结果是否与TORCH（弓形体、风疹、巨细胞病毒、疱疹病毒和其他）结果一致。包括但不限于颅内钙化，小头畸形，脑积水，腹水，肝脾肿大或严重的胎儿宫内生长受限。（II-2B）7.如果怀疑有急性感染，重复测试应在2-3周内进行，并考虑到乙酰螺旋霉素立即开始治疗，无需等待重复的测试结果。（II-2B）8.如果产妇感染已得到证实，但目前还不知道胎儿是否被感染，应给予乙酰螺旋霉素对胎儿进行预防（防止垂直传播）。（I-B）9.已确诊或高度怀疑胎儿感染的孕妇（羊水PCR阳性），应联合使用乙胺嘧啶，磺胺嘧啶，甲酰四氢叶酸给予治疗。（I-B）10.曾经感染过弓形体已获得免疫的孕妇，不需要做抗弓形体治疗。（I-E）11.每个疑似弓形体感染的病例，都应与专家讨论。（Ⅲ-B）12.免疫抑制或HIV阳性的妇女应接受筛检，因为有弓形体激活和患弓形体脑炎的风险。（I-A）13.被确诊为急性弓形体感染未孕妇女，要等待6个月后再怀孕，每个病例应该咨询专家。（Ⅲ-B）五、单纯疱疹病毒筛查1.妊娠期妇女应尽早检查生殖器疱疹（HSV）感染情况。（Ⅲ-A）2.妇女出现单纯HSV的反复发作时，应被告知分娩期间病毒可能传染给新生儿的危险性。（Ⅲ-A）3.妊娠晚期妇女患有原发性HSV时，新生儿获得HSV传染的概率非常高，临床医师应建议孕妇采取剖宫产减低感染风险。（II-3B）4.孕妇分娩期间复发HSV感染，对于有前驱症状或怀疑已存在的功能损害与HSV有关时，应给予剖宫产。（II-2A）5.对于妊娠期复发的HSV，应在第36周给予阿昔洛韦和伐昔洛韦抑制病毒复制，降低病变发生概率，减少病毒传播，同时降低施剖宫产率。（I-A）6.准备怀孕或怀孕妇女无HSV感染病史，但配偶患有生殖器HSV感染时，应在怀孕前或在妊娠期间尽早进行血清学检查，确诊是否感染HSV，并在妊娠第32～34周期间复查。（Ⅲ-B）一、TORCH筛查的认识误区问题1：TORCH筛查能诊断出生缺陷吗?不能。TORCH筛查是对孕妇感染的诊断，由此对胎儿有否感染及发育缺陷提供关注。筛查是在人群（孕妇）中筛选出某种疾病（病毒）的高危个体（感染者），对后者进行诊断（胎儿感染的诊断），对患者（胎儿）或疾病（病毒）携带者（孕妇）进行干预，达到预防和治疗目的。问题2：TORCH感染的共同特征是什么?1.母婴传播，T1期胎儿危险，T3期新生儿危险。2.孕妇无症状或症状很轻。3.病毒可通过胎盘引起宫内感染，可引起早产、流产、死胎或畸胎等。4.病毒通过产道或母乳感染新生儿引起新生儿多系统、器官损害，智力障碍。5.孕妇感染，胎儿不一定感染，胎儿感染不一定造成出生缺陷。问题3：TORCH感染差异性?机体感染后，弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学变化各有不同（图2），抗体变化也不同，需要定量检测抗体的变化程度才能做出正确的判断。问题4：TORCH感染检测指标的临床意义有什么不同?1.直接指标（病毒抗原、病毒DNA、病毒RNA病毒培养）检测的是病毒本身，与病毒的复制规律和潜伏位置等特性有关，适合于诊断。2.间接指标（IgG、IgM）检测的是病毒刺激机体后机体产生的免疫反应，与个体的免疫功能有关，适合于筛查和免疫状态评估。问题5：妊娠期感染分为几种?妊娠期感染分为初次（原发）感染、既往感染、复发感染、再感染，其概念不能混淆。1.初次感染（primaryinfection）又称原发感染：妊娠妇女血清第1次出现病毒特异性抗体IgG阳性，而先前血清学试验是阴性称为初次感染。只有先前做过筛查，结果是阴性并存档（或保存孕妇血清标本），这样做才能判定初次感染。IgG抗体亲和力测定在IgG阳性情况下，有助于区分出是急性初次感染，还是既往感染或复发感染，并对初次感染的时间做出估计，即若检测结果为高亲和力情况下，可以断定初次感染时间是在3个月前。2.既往感染（pastinfection）：曾经感染过该病毒，机体产生了抗体或病毒休眠以潜伏状态存在。3.复发感染（recurrentinfections/secondaryinfection）：宿主免疫功能存在下的病毒间歇性排泄，是潜伏状态内源性病毒再激活。4.再感染（reinfections）：已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒，发生再感染。目前不能通过血清学方法区分复发感染和再感染，只能通过病毒分离和分子生物学方法。5.先天性感染（congenitalinfections）：病毒经胎盘传播的结果。母亲的初次或复发感染都可将病毒传播给胎儿，造成胎儿先天性感染。问题6：为什么筛查实验IgG、IgM应同时做?筛查实验IgG、IgM应同时做，单做IgM往往给出错误的结果。IgM阳性不能充分证明近期感染，部分人群感染后IgM可连续存在数年，单纯IgM阳性不能诊断。如以风疹非急性感染的IgM为例，究其原因可分为以下两种情况：1.IgM真阳性：这是由于有部分人发生感染后体内持续多年IgM表达，往往IgM水平保持较低的稳定水平，常伴有IgG阳性且亦保持稳定水平。此时试剂盒检测得到的IgM结果是正确的，但并不表示个体正发生急性感染，此时若单独只检测IgM则会造成误判。2.IgM假阳性：这主要是由于类风湿因子（RF）、交叉反应或者多克隆刺激等因素的影响导致试剂盒检测结果的错误，这是由于免疫学检测手段本身固有的限制所导致的，无法完全避免。以上两种情况导致的非急性感染IgM阳性结果，则会给临床诊断带来困惑，因为这些个体并未正发生急性感染。但这一问题却可通过同时检测IgG且采用定量检测试剂而得到满意的纠正。在「2」的情况下，若初次检测结果为IgM阳性/IgG阴性，15天-1个月后的第2次检测，则个体会依然保持此种情况或IgM转阴，即IgG不会发生血清学转换;若初次检测结果为IgM阳性或/IgG阳性，则15天-1个月后的第2次检测此两项指标数值方面往往不会发生较大变化，尤其是IgG会保持稳定，因为个体并未发生真正的复发感染。问题7：为什么妊娠期TORCH筛查具有时效性?不同的病毒筛查