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—1—远程医疗信息系统基本功能规范（试行）一、总则本规范提出远程医疗信息系统建设的总体框架、应当遵循的功能及安全性能，对远程会诊、双向转诊、远程预约、远程专科会诊、信息资源管理等业务功能规范和技术要求进行定义。本规范可用于远程医疗信息系统建设规划、设计、开发、部署和应用，以及相关业务应用系统的测试、验收和评价工作。二、术语和定义1、远程医疗信息系统采用现代通讯、电子和多媒体计算机技术，实现医学信息的远程采集、传输、处理、存储和查询，对异地患者实施咨询、会诊、监护、查房、协助诊断、指导检查、治疗、手术、教学、信息服务及其他特殊医疗活动的信息系统。2、远程会诊医疗机构之间利用远程医疗信息系统平台，采用离线或在线交互方式，对患者及其病史、检查等进行分析，完成病情诊断，确定进一步诊疗方案的医疗行为，包括远程专家会诊、远程心电诊断、远程影像诊断、远程病理诊断、远程重症监护等医疗服务。3、远程心电诊断基于远程医疗会诊系统由基层医疗机构向上级医疗机构提出申请并提供病人临床资料和心电资料，由上级医疗机构出具会诊意见及报告。包含高端远程实时心电监护。4、远程影像诊断基于远程医疗会诊系统由基层医疗机构向上级医疗机构提出申请并提供病人临床资料和影像资料，包括放射影像资料、B超影像资料以及视频资料，由上—2—级医疗机构出具会诊意见及报告。5、远程重症监护基于远程医疗会诊系统由基层医疗机构向上级医疗机构提出申请并提供重症病人临床资料，包括实时在线的监护信息、放射影像资料、B超影像资料以及视频资料等，由上级医疗机构出具会诊意见及治疗指导意见。6、远程病理诊断基于远程医疗会诊系统由基层医疗机构向上级医疗机构提出申请并提供病人临床资料和病理资料，由上级医疗机构出具会诊意见及诊断报告。7、远程手术示教通过远程医疗信息系统的远程会诊技术和视频技术，对临床诊断或者手术现场的画面影像进行全程实时记录和远程传输，使之用于远程教学、远程观摩、远程诊断等。8、远程医疗申请单包括申请方医生姓名、职称、单位名称、医院等级、所属行政区域、申请目的与要求以及患者的症状、体征、主诉、实验室检查、影像学检查等资料。9、患者、居民和个人通过医疗卫生服务体系获取和接受服务的个体。（在本规范中这些术语可互换使用）。10、远程教育在远程医疗信息会诊系统上，授课专家通过音视频和课件等方式为基层医生提供业务培训、教学以及技术支持。11、远程医学数字资源上级医院收集整理的有典型意义的病例、案例分析、手术录像等资料，以及与基层医疗机构共享的医学图书情报资源。12、视频会议两个或两个以上医疗机构，通过远程医疗信息系统的音视频传输和交互功能，达到即时且互动的沟通，以完成会议目的行为。13、远程预约通过远程会诊系统远程预约功能，基层医疗机构的工作人员向上级医疗机构—3—专家库成员提出预约申请，上级医疗机构处理预约申请，确定会诊时间的过程。14、双向转诊医务人员根据患者病情治疗的需要，在上级和下级医疗机构之间实现转院的过程，基层医疗机构不具备患者病情治疗所需的技术和设备时，可以通过远程医疗信息会诊系统向上级医疗机构提出转院申请；上级医疗机构根据患者病情的治疗进展，认为无需在上级医疗机构继续治疗，可以将患者转到患者所在基层医疗机构继续治疗。15、信息安全信息网络的硬件、软件及其系统中的数据受到保护，不受偶然的或者恶意的原因而遭到破坏、更改、泄露，系统连续可靠正常地运行，信息服务不中断。三、缩略语HIS：医院信息系统（HospitalInformatonSystem）LIS：检验信息系统（LabInformationSystem）CIS：临床信息系统（ClinicalInformationSystem）RIS：放射信息系统（RadiologyInformationSystem）PACS：图像归档和通信系统（PictureAchivingandCommunicationSystem）EHR：电子健康档案、健康档案（ElectronicHealthRecord）EMR：电子病历（ElectronicMedicalRecord）IHE：医疗健康信息集成规范（IntegratingHealthcareEnterprise）PHSS：基层卫生服务系统（PrimaryHealthServiceSystem）ID：标识号（Identity）CDA：临床文档架构（ClinicaldocumentArchitecture）DICOM3:数字影像和通信标准（DigitalImagingandCommunicationsinMedicine）JPEG:一种图像格式（JointPhotographicExpertsGroup）XML：可扩展标识语言（ExtensibleMarkupLanguage）TCP/IP：传输控制协议/网际互联协议（TransmissionControlProtocol/InternetProtocol）FTP：文件传输协议（FileTransferProtocol）—4—GPRS:通用分组无线业务（GeneralPacketRadioService）四、系统功能构成1、系统分级远程医疗信息系统的远程医疗服务包括9大子系统。其基本子系统，包括远程会诊子系统、远程预约子系统、双向转诊子系统、远程影像诊断子系统、远程心电诊断子系统、远程教育子系统；高端远程医疗服务子系统，包括远程监护子系统、远程手术示教子系统、远程病理诊断子系统等高端远程会诊服务子系统。2、功能结构图远程医疗信息系统是在统一的数据中心基础上构建的应用服务系统，其应用服务功能包括远程会诊、远程预约、双向转诊、远程专科诊断、远程监护和远程手术示教等功能；其数据中心基本功能包括医疗单位管理、专家资源库管理、患者资料管理、用户管理、费用管理、以及数据字典管理等服务。远程医疗信息系统可以通过接口与临床信息系统（CIS）、医院信息系统（HIS）、医院检验系统（LIS）、放射信息系统（RIS/PACS）和基层卫生服务系统（PHSS）等进行信息共享。整个功能结构如图所示：远程医疗信息系统功能架构图—5—五、功能要求（一）远程医疗基本功能1、远程会诊适用于基层医务人员或医疗机构向上级医务人员或医疗机构的远程会诊申请，专科医院和综合性医院之间提出的相互会诊请求。基本功能：——会诊申请：会诊申请单的填写、会诊申请提交与修改、专家库信息查询、患者病历资料提交与查询、会诊申请的查询、会诊报告的查询等；——会诊管理：会诊流程管理、病历资料管理、会诊报告浏览、随访管理等；——专家会诊：病历资料浏览（医学影像、心电、病理图片等）、会诊报告编写、修改与发布、会诊报告模板管理、会诊服务评价等。2、远程预约适用于基层医院完成预约挂号、预约检查等操作；支持上级医院完成相关申请受理及信息反馈。基本功能：——预约机构和排班表的管理：对远程预约的医疗机构进行管理登记、建立远程预约协议；——预约申请：预约申请单的填写、排班表查询和号源选择、预约申请提交与修改、患者病历资料的提交、预约单的浏览和打印等；——预约管理：预约过程管理、预约过程提醒、预约记录查询、预约流程管理、病例资料管理等。3、双向转诊适用于基层医疗卫生服务机构对转入、转出病患者的管理过程。基本功能：——转诊定点机构管理：对各类疾病的转诊医疗机构进行管理登记、建立转诊协议；——转诊申请：响应全科诊疗、其它服务组件或系统模块的转诊请求，向定点转诊机构提出转诊申请。具备转诊申请单填写、转诊申请的提交与修改、接诊—6—机构查询、转诊申请的查询等功能；——转诊管理：分为送转管理和接诊管理，支持送转方进行取消送转、打印转诊单、重新转出操作；支持接诊方进行接诊或拒绝接诊操作。具备转诊过程管理、病例资料管理、转诊过程提醒、转诊记录查询等功能；——自动转诊：出院病人信息都可从医院的HIS系统中自动获取；根据转诊记录信息自动转回原送转机构，或根据病人地址信息转回该病人被管辖的社区医疗机构；——随访功能：包括随访记录和随访计划、随访记录查询和随访提醒等。通过双向转诊，社区卫生服务机构能实时知晓所辖地区内的所有出院病人信息，并进行主动随访与院后管理，指导病人用药和康复，引导病人就地复查复诊，控制病情复发。4、远程影像诊断适用于基层医务人员或医疗机构向上级医务人员或医疗机构的远程影像诊断申请，以及区域内多家医疗机构联网组成影像中心，对影像的集中存储和管理。基本功能：——权限管理：要求对多家医院的用户权限进行严格多级设置管理：支持对多个医院的权限进行授权分配，支持对医院的不同影像检查的报告诊断与浏览等权限的分配，支持对不同影像检查的书写、审核、修订及浏览等权限的分配，所有密码必须加密保存和传输；——报告诊断和浏览；——集中存储：所有接入医院的患者检查信息、检查申请单信息、相应的检查证据文本等集中存储到区域检查数据仓库，进行统一调阅、统一管理，实现检查数据共享。支持患者基本信息与检查信息的采集录入、病例类型归档、备注信息，支持灵活多样的检索方式，支持病理自动追踪与病理诊断报告查阅，支持上传与调阅扫描申请单或电子申请单等；——集中质控：建立影像读片资料库；建立各医院的阅片质量追踪数据库；统一的传染病统计和报卡服务。应实现的基本功能包括：影像质量统计、技师评片、集体评片、报告书写质量统计、技师的影像总体质量统计、诊断报告诊断质量统计、疾病智能报卡与统计等；—7———病例学习：为医师提供一个学习提高的平台，特别是一些进修医师与实习生，可以对其关心的报告进行查询浏览并进行对比学习与收藏。5、远程心电诊断适用于基层医务人员或医疗机构向上级医务人员或医疗机构的远程心电诊断申请，以及院前120急救中心心电检查需求。基本功能：——登记：接受患者的预约登记和检查登记，以及对患者检查信息的登记，申请单扫描和简单查询统计（如患者列表，个人工作量，检查人次和收费金额等），并分发患者的检查报告。具备为病人分配预约时间、查询指定时间段内的预约、登记病人列表、纸介质申请单的扫描和拍摄、与HIS系统无缝对接等功能；——采集：采用数字心电图接口技术，将心电图机数据转换成标准通用心电图数据，发送到心电中心服务器，实现全院医生临床web浏览。支持心电图采集、存储、回放与传输功能；——分析诊断：专业心电医生根据心电设备采集的数据进行专业分析诊断。具备心电检查数据到达即时提醒、心电图分析、报告编写和打印、病例管理等功能；——心电管理：主要是区域心电信息系统的人员管理和基础数据字典的管理；——报告浏览：给临床医生提供浏览心电图报告及心电波形的工具。可将医生端浏览工作站嵌入到门诊医生工作站、住院医生工作站和电子病历系统中去，支持医生端浏览工作站可进行在线波形分析、处理、测量功能。6、远程教育适用于医院、专家通过音视频和课件等方式为基层医生提供业务培训、教学、病案讨论以及技术支持。基本功能：——课程查询：具备课程视频查询、视频点播、实时培训及课件同步等功能；——课程学习：具备课程学习计划制作、课程培训记录、学习进度查询等功能；——课程管理：具备视频管理、课件管理、视频共享等功能；——学分管理：具备申请学分、学分证打印等功能。—8—（二）高端远程医疗服务1、远程监护通过远程医疗信息系统，远程监护申请经会诊中心同意后，基层医院的危重患者在病床上实时接受远程专家的监护服务，支持床边呼吸机、监护仪等生命体征数据的实时采集和传输，实现对患者病情的24h不间断的连续、动态观察。远程监护是远程医学的重要组成部分。远程监护是在远程会诊基础上，在专家方和申请方之间开展持续3d以上监护、交班、治疗的医疗活动。基本功能：——具备实时采集传输床边呼吸机、监护仪等生命体征参数功能，申请方、专家方、患者之间进行持续动态监护、诊断建议、治疗建议等医疗活动；——具备24小时不间断的连续动态观察，向专家方提供患者实时持续的监护数据（心率、血压等），并对异常情况预警和警报作用；——具备生命体征参数的存储、管理等功能常规功能，也包括数据记录、管理、查询、统计功能；——具备患者床边视频会议功能，便于专家与申请医生和患者远程互动式交