2015-脑电图在癫痫诊治中的应用.

脑电图在癫痫诊治中的应用脑电图通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动是一种反应脑功能状态的检查方法，具有较高的灵敏度，是小儿神经系统疾病的重要检查手段癫痫的诊断：其他检测方法不可取代神经影像学检查：结构性（CT、MRI）；功能性（PET、SPECT）；结构＋功能性（fMRI、MRS）提纲脑电图在癫痫诊断中的主要作用脑电图在癫痫治疗中的主要作用脑电图监测种类的选择癫痫对癫痫诊断的敏感性和特异性脑电图监测时机的选择脑电图在癫痫诊断中的作用有助于确定发作性事件是否为癫痫发作有助于癫痫发作类型的诊断有助于癫痫综合征的诊断有助于发现癫痫发作的诱发因素有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险脑电图在癫痫诊断中的作用有助于确定发作性事件是否为癫痫发作有助于癫痫发作类型的诊断有助于癫痫综合征的诊断有助于发现癫痫发作的诱发因素有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险病例1病例1心因性疾病：肢体抖动病例2病例2董xx，女性，12岁，戈谢病，肢体抖动为肌阵挛发作弟弟，9岁，同患本病脑电图在癫痫诊断中的作用有助于确定发作性事件是否为癫痫发作有助于癫痫发作类型的诊断有助于癫痫综合征的诊断有助于发现癫痫发作的诱发因素有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险癫痫发作分类classification全面性发作Generalizedseizure双侧大脑半球同步放电限局性脑区放电部分性发作Partialseizure自限性发作类型发作期脑电图【表面肌电图特点】全面性发作强直阵挛发作强直相开始为波幅突然降低（去同步化电压衰减）→10～20Hz节律性活动（癫痫性募集节律），伴波幅渐高、频率渐慢→θ和δ频段的慢波逐渐插入产生类似多棘慢波图形，临床对应阵挛期阵挛发作10Hz以上快节律和慢波混合形成规则或不规则的（多）棘慢波典型失神发作双侧对称同步3Hz棘慢波节律性暴发不典型失神发作广泛性1.5～2.5Hz慢棘慢波发放，亦可为不规则棘慢波、多棘慢波或弥漫性慢波肌阵挛失神发作同典型失神发作脑电图，为双侧对称同步3Hz棘慢波节律性暴发【两者主要的鉴别依据临床上肌阵挛失神发作时伴有肩部、上肢为著（有时累及下肢）的节律性肌阵挛抽动，在EMG上呈现受累肌群的节律性肌电暴发，与棘慢波呈一一对应关系】强直发作广泛性10～25Hz棘波节律，呈波幅渐高、频率渐慢趋势癫痫性痉挛最常见为高波幅广泛性一过性慢波、伴随低波幅快活动及弥漫性电压衰减，其他图形按出现率由高到低依次有广泛性尖慢波、广泛性尖慢波伴随电压衰减、仅为电压衰减、广泛一过性慢波、电压衰减复合快波活动、广泛性慢波伴随电压衰减和复合快波活动、电压衰减伴节律性慢波、仅为快波活动、棘慢波伴随电压衰减和复合快波活动、电压衰减和复合快波活动伴随节律性慢波肌阵挛发作取决于肌阵挛的类型和癫痫综合征类型，特发性全面性癫痫：广泛性（多）棘慢波暴发，频率常在2.5Hz以上；Lennex-Gastaut综合征：1.5～2.5Hz广泛性（多）棘慢波暴发；婴儿早期肌阵挛性脑病：对应暴发抑制图形的暴发段，或与放电无对应关系；神经系统变性病：与广泛性放电对应或不对应眼睑肌阵挛广泛性高波幅3～6Hz（多）棘慢波暴发，持续时间长时临床伴失神表现肌阵挛失张力发作广泛性（多）棘慢波暴发，肌阵挛对应棘波成分，失张力对应慢波成分【同步EMG为肌电暴发（肌阵挛）紧随肌电静息（失张力）】失张力发作广泛性（多）棘慢波暴发；亦可为低或高波幅快波活动、平坦电活动局灶性发作为局灶性放电起始，大多数发作期图形起始为节律性波形，频率快、波幅低的部位为发作起始的可能性大；少数起始为反复棘波或尖波发放，发作过程呈波幅渐高、频率渐慢的演变趋势；一些发作头皮脑电图无明确的发作期图形不典型失神发作典型失神发作2.5Hz3Hz左三角肌右三角肌肌阵挛失神发作：3Hz棘慢波阵发，双侧三角肌肌电暴发与放电锁时瞬间跌倒或点头常见发作类型失张力发作Atonicseizure肌阵挛发作Myoclonicseizure肌阵挛失张力发作Myoclonicatonicseizure肌肉收缩肌肉收缩继之张力丧失肌肉张力丧失肌阵挛发作失张力发作肌阵挛失张力发作肌电暴发19岁，确诊LGS15年，持续头痛就诊，枕叶发作局部感觉性发作部分性发作：痴笑发作（额区起源）脑电图在癫痫诊断中的作用有助于确定发作性事件是否为癫痫发作有助于癫痫发作类型的诊断有助于癫痫综合征的诊断有助于发现癫痫发作的诱发因素有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险常见癫痫综合征的EEG特征新生儿期背景活动发作间期发作类型发作期大田原综合征(Ohtahara综合征)醒睡均暴发抑制图形醒睡均为暴发-抑制强直痉挛广泛性暴发新生儿期West综合征无规则、高波幅广泛性慢波高度失律癫痫性痉挛常见为高波幅广泛性一过性慢波伴低波幅快活动及弥漫性电压衰减1mm=30µV女，46天，生后13天开始抽搐，大田原综合征发作间期：暴发-抑制1mm=20µV女，46天，生后13天开始抽搐，大田原综合征成串强直痉挛发作婴儿痉挛：发作间期高度失律女，8个月，6个月起病，成串点头发作婴儿痉挛：成串痉挛发作儿童期背景发作间期发作类型发作期儿童良性癫痫伴中央颞区棘波（BECT）正常Rolandic区放电，睡眠期增多局灶性发作（局部感觉运动性发作）Rolandic区起始节律性放电Lennox-Gastaut综合征正常或广泛性变慢1.5～2.5Hz慢棘慢波棘波节律常见类型：强直、失张力、不典型失神，其他类型：肌阵挛、局灶性发作（非诊断必备）广泛性电压衰减伴募集性节律（强直），广泛性棘慢波暴发（不典型失神），广泛性（多）棘慢波或电压衰减（失张力），广泛性（多）棘慢波（肌阵挛）儿童失神癫痫（CAE）正常广泛性棘慢波发放，睡眠期片段性、限局性发放典型失神发作双侧对称同步3Hz棘慢波暴发C3C4T3T4BECT：Rolandic区放电LGS：慢棘慢波发放LGS：棘波节律青少年-成年期背景发作间期发作类型发作期青少年肌阵挛癫痫（JME）正常广泛性多棘慢波发放，睡眠期片段、限局性发放肌阵挛发作，少见全面强直-阵挛发作及失神发作肌阵挛发作为广泛性4～6Hz（多）棘慢波暴发其他一组癫痫伴有海马硬化的颞叶内侧癫痫正常一侧或双侧前颞区、蝶骨电极放电、慢波局灶性发作颞区起始节律性放电Rasmussen综合征病初正常，逐渐一侧半球为著变慢一侧半球为著单侧或双侧多灶性慢波、放电局灶性发作，持续性局灶性发作（EPC）一侧半球多灶起始局灶性发作，EPC时和EEG放电无固定对应关系JME：觉醒后放电，有时伴肌阵挛发作左旁中线右旁中线左颞右颞中线左上肢右上肢右口角右下肢Rasmussen综合征：发作对应对侧慢波，无放电脑电图在癫痫诊断中的作用有助于确定发作性事件是否为癫痫发作有助于癫痫发作类型的诊断有助于癫痫综合征的诊断有助于发现癫痫发作的诱发因素有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险JME：闪光刺激诱发肌阵挛发作（PCR）EEG广泛性多棘慢波阵发伴EMG暴发左三角肌右三角肌特殊因素诱发：惊吓诱发发作，不经意拍嘴诱发发作脑电图在癫痫诊断中的作用有助于确定发作性事件是否为癫痫发作有助于癫痫发作类型的诊断有助于癫痫综合征的诊断有助于发现癫痫发作的诱发因素有助于评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险2岁11个月，脑瘫，智力运动发育落后，脑软化灶并脑萎缩顶枕叶著，抽搐1次评估单次无诱因癫痫发作后再次发作的风险脑电图在癫痫治疗中的作用辅助评估抗癫痫药治疗的疗效癫痫外科术前评估排除癫痫样放电所致的认知障碍辅助评估抗癫痫药撤药后复发风险ESES对认知损伤EEG监测种类常规EEG：清醒EEG、剥夺睡眠EEG，20min动态EEG（AEEG）：便携式无视频，24h视频EEG（VEEG)：视频，数h-数d颅内电极EEG：主要用于癫痫手术定位术前EEG：硬膜下电极脑电图、立体定向脑电图术中EEG：条形、栅格状或深部电极短程记录局部皮层或深部结构的EEG多导生理睡眠监测：PSG，MSLT（多次睡眠潜伏期实验），睡眠障碍的诊断EEG诊断的敏感性和特异性在可能为癫痫情况下，EEG分类为癫痫样和非癫痫样异常癫痫样活动的图形发作间期癫痫样放电（IEDs）周期样一侧性癫痫样放电（PLEDs）广泛性周期样放电(GPDs)非癫痫样异常弥漫性、脑区性或局灶性变慢波幅变化或不对称其他偏离正常的图形IED检出的敏感性-受许多因素影响EEG监测的数量：在第一次“常规”EEG中20-55%癫痫病人可检出IED，当4次或更多次EEG重复记录，发现IED可提高到80-90%EEG监测时间：常规EEG为30-45分钟，EEG监测数小时到数天也增加放电的检出癫痫发作频率：发作频率越高则在EEG记录中IEDs出现频率越高近期癫痫发作的时间：IEDs更常在癫痫发作24小时内IED检出的敏感性-受许多因素影响抗癫痫药治疗丙戊酸、左乙拉西坦及乙琥胺可降低广泛性IEDs检出率地西泮和苯巴比妥可迅速抑制IEDs，但慢性治疗可能影响小癫痫综合征IEDs几乎不可避免的出现在未经治疗的婴儿痉挛、Landau-Kleffner综合征和良性Rolandic癫痫内侧颞叶癫痫常有发作间期EEG异常额叶癫痫发作间期EEG可能为正常特殊技术诱发试验（过度换气、闪光刺激、睡眠剥夺、诱导睡眠和撤药）及特殊的电极放置能提高发作间期EEG的IEDs检出IED检出的特异性IEDs在没有癫痫发作病史的病人中罕见健康的飞行员IEDs出现率：0.5%IEDs的流行率在健康儿童中：3.5-6.5%住院的神经或精神疾病的成人中：2.0-2.6%IED检出对癫痫诊断的作用临床病史强烈提示癫痫性发作，则IEDs的检出很有帮助应警惕：IEDs图形及病人的年龄影响EEG的特异性正常新生儿安静（NREM）睡眠常见棘波和尖波，但在生后6-8周消失儿童中IEDs较少具有癫痫特异性：可能为无症状性遗传性状相关的表现中央-中颞区放电（仅40%有癫痫发作）、广泛性棘慢波放电和光阵发反应成人中局灶或多灶性IEDs几乎总是与癫痫相关脑电图监测时机的选择首次癫痫发作后应完成EEG监测癫痫治疗过程中应定期复查EEG减停抗癫痫药前应进行EEG监测首次癫痫发作后应完成EEG监测有助于诊断及评判预后获取治疗前的EEG基本资料可能监测到临床上难以发现的发作，如非惊厥性癫痫发作、肌阵挛发作等可能发现一些诱发因素如光敏性发作有助于预测癫痫发作再发率首次癫痫发作后EEG有癫痫样放电者其再发率是EEG正常者的2～3倍癫痫治疗过程中应定期复查EEG癫痫发作已控制EEG异常：大约半年-1年左右复查一次EEGEEG正常：可适当延长EEG复查间隔时间癫痫发作未控制可根据临床需要不定期或随时复查EEG减停抗癫痫药前应进行EEG监测EEG是判断停药时机的重要辅助指标EEG正常可以作为减停抗癫痫药的参考指标。具体病例应根据临床具体分析，如JME患者即使EEG正常多不能减停，BECT患者EEG正常甚至仍有癫痫样放电仍可能考虑减停抗癫痫药不能完全排除复发的风险EEG异常复发的风险较EEG正常相对较大，应慎重考虑可否减停抗癫痫药如果EEG放电明显，一般应暂缓减药1～2年