20151024糖尿病合并脑梗死病例的规范化管理.

糖尿病合并脑梗死病例学习点评浙江省立同德医院神经内科张震中第一个病例病例特点•老年男性；•糖尿病史20余年；•2012年8月桥脑梗死、颈动脉介入支架植入术史；检查结果•HbA1c：7.8%•空腹血糖：3.69mmol/L；餐后2小时血糖：15.27mmol/L•空腹C肽：0.38ng/ml；餐后2小时C肽：1.64ng/ml•TC：2.37mmol/L；TG：0.30mmol/L；HDL-C:1.22mmol/L；LDL-C：0.83mmol/L•颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，左侧颈动脉及颈内动脉内支架；•下肢动脉彩超：双侧股、腘、足背动脉硬化斑块形成；诊断•脑梗死（椎基底动脉系统：动脉粥样硬化性）•颈动脉支架植入术后（颈内动脉系统）•2型糖尿病•下肢动脉病变“动脉粥样硬化性心血管疾病”的定义2013ACC/AHA指南vs2007中国指南2013ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南1首次在标题中提出“动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”概念急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性外周动脉疾病（新增）2007《中国成人血脂异常防治指南》2将以下疾病定义为“冠心病以外的症状性动脉粥样硬化性疾病”1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-9342.2007《中国成人血脂异常防治指南》中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409脑梗死的二级预防治疗如何他汀治疗？如何抗血小板治疗？一.他汀治疗的问题SPARCL研究评估阿托伐他汀用于卒中二级预防的疗效主要终点:首次发生致死性或非致死性卒中的时间阿托伐他汀80mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无冠心病史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl4731名患者双盲阶段AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)SPARCL卒中亚型分析：各缺血性卒中亚型患者卒中复发风险一致性降低AmarencoP,etal.Stroke.2009Apr;40(4):1405-9组间差异：P=0.4212014AHA/ASA指南对卒中/TIA患者他汀治疗的推荐源于SPARCL研究•“Intheonlytrialtodatededicatedtotheevaluationofsecondarystrokerisk,theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels(SPARCL)study”•指南强调：SPARCL是唯一评估他汀用于卒中二级预防的研究GuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttack:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation,Stroke.publishedonlineMay1,2014他汀治疗强度分类1.RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356.2.可定®产品说明书.2014年1月2日版.3.瑞舒伐他汀EMA处方信息Published2005-9-8.2014英国NICE血脂指南他汀降脂幅度比较1*来自药品和保健产品监管机构（MHRA）的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1低强度他汀：日剂量LDL-C降幅20%-30%，中等强度他汀：日剂量LDL-C降幅31%-40%，高强度他汀：日剂量LDL-C降幅＞40%二.抗血小板药治疗的问题第二个病例病例特点•中年男性；•高血压、糖尿病史8年；•2015年9月5日突发左上肢无力，伴左手食指、中指、无名指指端麻木，时伴左下肢无力，症状可在半小时内缓解；数小时后出现左口角麻木，头晕，口齿不清，口角歪斜。•查体：言语？颅神经（-），左上肢远端肌力4级。•NIHSS评分0分，洼田饮水试验正常。检查结果•HbA1c：6.6%•空腹血糖：7.10mmol/L；餐后2小时血糖：14.85mmol/L•TC：3.41mmol/L；TG：2.63mmol/L；HDL-C:0.87mmol/L；LDL-C：1.78mmol/L•血常规、肝、肾功能：（-），肌酐114.6μmol/L•尿常规：尿蛋白弱阳性•头颅MR：右侧额颞部及半卵圆区多发脑梗死•颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉彩超：双侧颈动脉内膜毛糙•心脏彩超：左室舒张功能减退•胸部正位（DR）：心肺膈未见明显异常•肝胆脾胰肾彩超：脂肪肝、胆囊结石•颈CTA增强：左侧颈内动脉虹吸部钙化性斑块，管腔未见明显狭窄•头颅CTA：双侧大脑动脉硬化，其中右侧大脑前动脉、中动脉分支稀疏，管腔多发狭窄；头颅CT灌注未见明显异常•下肢动脉、静脉彩超：未见明显异常诊断•脑梗死【轻型卒中】（颈内动脉系统：动脉粥样硬化性）•2型糖尿病•高血压病2级？发病和治疗的时间？溶栓？指南推荐指南推荐•对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d），详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。•溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。•对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。轻型卒中怎么办？CHANCE研究CHANCE研究设计NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.Day1Day2-21Day22-90阿司匹林+氯吡格雷组阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg氯吡格雷75mg+安慰剂阿司匹林组阿司匹林75-300mg+安慰剂阿司匹林75mg+安慰剂阿司匹林75mg+安慰剂CHANCE研究的给药方案该研究为多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验5170例轻型卒中或TIA患者在发病后的24小时内随机分配到氯吡格雷-阿司匹林联用组和安慰剂-阿司匹林对照组主要研究重点为90天卒中事件（缺血或出血性）主要终点：轻型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs单用阿司匹林显著降低3个月卒中复发风险达32%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.无卒中复发生存率95%85%0%90%100%0306090单位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林发生率氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值3个月新发卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）0.0012014年急性缺血性脑卒中指南推荐他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD风险降低21%分组事件（%）RR（CI）治疗组对照组1型糖尿病20.526.20.79（0.62-1.01）2型糖尿病15.218.50.79（0.72-0.87）男性17.221.40.78（0.71-0.86）女性12.414.60.81（0.67-0.97）所有糖尿病患者15.619.20.79（0.74-0.84）荟萃分析入选14随机试验18686例糖尿病患者，他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD风险降低21%MatikainenN,etal.PrimCareDiabetes.2010Apr;4(1):9-15.2015年ADA指南推荐：依据危险情况，推荐他汀治疗强度，而非LDL-C目标值年龄危险因素推荐他汀强度*＜40岁无无CVD危险因素**中/高明确CVD***高40-75岁无中CVD危险因素高明确CVD高＞75岁无中CVD危险因素中/高明确CVD高*在生活方式干预基础上**CVD危险因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖***明确CVD包括既往心血管事件或急性冠脉综合征AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.谢谢！