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2015AHA/ACC/AS2015AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明来源：丁香园作者：张阳最近，AHA/ACC/ASH更新了2007旧版的缺血性心脏病（IHD）患者高血压管理指南。本文将为大家系统地介绍该指南的要点。一、序言高血压是冠心病、脑卒中和肾衰竭的主要独立危险因素。虽然流行病学调查将冠心病和高血压建立起了强有力的联系。然而降压方案的最优选择仍有争议。在缺血性心脏病患者高血压预防和管理中的重要问题上，仅有部分得到了答案：1.冠心病患者合适的收缩压和舒张压目标值是多少？2.治疗中的获益是单纯来自于降压，还是有药物独特的保护作用？3.在缺血性心脏病的二级预防中，降压药有没有展现出独特的有效性？4.冠心病中的稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（含不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗）以及由其引起心力衰竭分别应该使用何种降压药？该指南意在根据现有的循证证据，对冠心病不同的临床表现推荐合适的降压和管理策略。如果证据较少或不足时，编写组委会推出一个共识，并且选取一部分前瞻性的临床试验来填补知识空白。本指南仅适用于成人。此外，本指南没有讨论血压监测的不同形式，如24小时动态血压监测。二、高血压和冠心病的联系1.流行病学血压增高的形式因年龄不同而不同，年轻人主要以舒张期血压增高为主，老年人以收缩期血压增高多见（单纯收缩期高血压）。随着年龄而改变的收缩压和舒张压是一项重要的风险指标。50岁以前，舒张压增高是缺血性心脏病的危险因素；60岁以后，收缩压则显得更为重要。值得注意的是，大于60岁的人群，舒张压的降低和脉压增大反倒成了冠心病强有力的预测指标。一项覆盖61项研究100万人群的荟萃分析指出，所有年龄阶段的血压变化范围从115/75mmHg到185/115mmHg均与致死性冠心病风险相关。收缩压每增加20mmHg（或舒张压增加10mmHg），致死性冠脉事件风险增加一倍。流行病学也表明血压增高与卒中紧密相关，并且这种关系几乎是线性的。上个世纪后半叶和本世纪初，脑卒中死亡率的显著下降与降压治疗是密不可分的。不良预后的绝对风险随年龄增长而增加。就收缩压而言，80-89岁人群的冠心病的死亡率高出40-49岁人群16倍。流行病学资料表明，较低的血压可带来较低的心血管疾病风险，意味着未来冠脉事件的预防可以通过降压实现。2.治疗获益过去50年的经验表明，有效的降压策略可以带来冠心病风险的大幅下降。随机试验数据表明，高血压病人血压的下降可带来立竿见影的心血管风险降低效果。例如，中年人的常规收缩压下降10mmHg（或舒张压下降5mmHg）可减少50%-60%的脑卒中死亡率以及40%-50%的冠心病或其他血管病因的死亡率，不过这种获益在老年人中相对较小。然而，一项研究表明，较高的血压在＞85岁老年人中并不是死亡的风险因素。与之相反的是，当血压低于140/70mmHg时，死亡率反而增加。同样的，由于观察终点不同，试验结果出现了不一致，较低的血压可以降低卒中死亡率和心衰风险，但是并不降低80岁以上人群心肌梗死的发生率。HOPE、SAVE、EUROPA等研究表明ACEI可以改善冠心病患者预后。不过，对于高血压前期(130-139/80-89mmHg)患者的治疗对预后的影响尚缺乏临床试验。唯一的一项TROPHY前瞻性研究表明，高血压前期患者使用坎地沙坦治疗可以降低不良心血管事件。但是该试验本身并未设计评估心血管结局。在ACCORD研究中，目标血压＜120mmHg组与＜140mmHg组相比，心血管事件（心脏病发作、卒中或心血管死亡）的发生率并未降低，相反卒中风险显著升高。3、危险因素相互作用弗雷明翰心脏研究通过数据分析提出高血压、血脂异常、糖耐量异常、左室肥厚、吸烟是心血管疾病5个相互独立并且可以改变的主要危险因素。因此，选择合适的血压阈值来减少心血管风险至关重要。美国肾脏病基金会（NKF）提出的阈值为130/80mmHg；而美国糖尿病协会建议糖尿病人血压控制为140/80mmHg，如果年龄较小、能够耐受、没有治疗负担，收缩压可以为＜130mmHg。更进一步，高血压和体重指数（BMI）存在相关性，且二者与冠心病紧密联系。代谢综合征，包括高血压、腹型肥胖、血脂异常（高甘油三脂和低高密度脂蛋白胆固醇）和空腹血糖升高组成了一群巨大的心血管危险因素。4、减少危险因素高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖和慢性肾脏疾病是独立的心血管疾病风险决定因素。如果进一步诊断了外周动脉疾病（PAD），冠脉和脑循环动脉的风险将显著增加。现行指南都推荐除了控制血压以外，其他危险因素的控制对心血管风险的降低也至关重要。因此读者除了需要了解本指南以外，建议还要去查询其他管理指南，如生活方式的饮食和运动管理、肥胖管理和血脂管理等。通常我们提及的心血管危险因素包括可控的和不可控的，不可控的部分包括年龄、性别、种族、遗传易感性和家族史，故本指南未涉及。潜在可控的部分包括血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、外周动脉疾病和肾功能不全。下面将分别阐述上述六种危险因素：4.1血脂异常最新ACC/AHA指南不建议将LDL或非HDL胆固醇作为治疗靶标。提倡使用10年心血管风险预测来决定使用他汀的强度，以减少最可能获益人群的心血管风险。指南明确了以下人群可从他汀治疗获益：已有ASCVD者、年龄＜75岁但10年心血管风险预测＞7.5%、LDL-C升高≥190mg/dl者，应该接受高强度他汀治疗（即阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d来减少LDL-C50%以上）。患有心血管疾病且年龄＞75岁或患有糖尿病而10年风险预测＜7.5%的患者，建议中等强度他汀治疗（即辛伐他汀20-40mg/d，阿托伐他汀10-20mg/d或瑞舒伐他汀5-10mg/d，减少LDL-C30-50%）。其他非他汀治疗不能带来他汀类似的心血管获益。4.2糖尿病2型糖尿病定义为有高血糖症状患者的空腹血糖≥126mg/dL，口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥200mg/dl,糖化血红蛋白≥6.5%或随机血糖≥200mg/dL。糖尿病是冠心病有力的独立危险因素。若高血压病人患有糖尿病，那么糖尿病的特异性并发症（如视网膜病、肾病的风险）将大幅增加。4.3吸烟吸烟可增加心血管风险已达成共识。与非吸烟人群相比，吸烟人群的预期寿命，女性降低13.5年，男性降低14.5年。吸烟是冠心病患者发生心脏骤停的独立预测因子，即使暴露于二手烟中，冠心病风险也增加25%-30%。并且这种风险可以与其他风险因素相互叠加。同样是胆固醇升高，吸烟者比不吸烟者倾向于不利的胆固醇谱。高血压患者中，吸烟者患严重高血压比不吸烟者高出5倍，其中患严重高血压的人群，吸烟者死亡率高于非吸烟者。若患者戒烟，死亡率可显著下降。4.4肥胖肥胖定义为体重指数（BMI）≥30kg/m2。肥胖和高血压存在正相关，肥胖的成年人相比非肥胖者，高血压的患病率高出3倍。更进一步，肥胖也是引起高血压难以控制的一个主要危险因素。尽管肥胖相关的高血压机制众多：交感神经系统激活、钠潴留、RAAS系统激活、胰岛素抵抗和血管功能改变，但目前没有肥胖患者适合的降压药物选择。一些研究者认为ACEI可以用于该类患者，因为它可以增加胰岛素敏感性从而减少糖尿病风险。相反，噻嗪类利尿剂增加糖尿病风险。即便如此，噻嗪类利尿剂在肥胖高血压患者的降压疗效以及改善心血管的预后方面仍占据重要地位。β阻剂同样有引起糖代谢异常的不良效应，但由于它可以降低肾素活性和减少心脏输出，而这两者升高在肥胖患者中常见，故可以显著改善肥胖人群的高血压。然而，β阻剂这种作为一线用药的优势与其他降压药物在卒中的获益上而黯然失色。另外，大量的证据表明生活方式的干预可以改善肥胖人群的血压控制。4.5外周动脉疾病PAD患者的降压治疗可以减少心梗、卒中、心衰和死亡的风险。同样，加强PAD患者的LDL-C的管理可以减少心血管事件。因此，除了降压以外，PAD患者还需要对其他危险因素进行管理。目前，还没有该类患者高血压的推荐用药，因为ACEI、CCBs，α-肾素阻断剂、直接舒血管药的临床试验对于改善患者跛行或步行距离方面均未获成功。荟萃分析指出，尽管β阻剂收缩血管，但它并不恶化PAD患者的间歇性跛行，所以可以考虑使用。2005版ACC/AHA的PAD指南包括以下几点：1、有下肢PAD的患者，未合并糖尿病的患者降压目标值为＜140/90mmHg；合并有糖尿病或慢性肾脏病的患者目标值为＜130/80mmHg；从而减少心梗、卒中、充血性心衰和心血管死亡风险的发生率（证据水平A级）。2、β阻剂是PAD患者有效的降压药，而不是禁忌症（证据水平A级）。3、下肢PAD时，有症状时（证据水平B级）和无症状时（证据水平C级）使用ACEI或ARBs是合理的。4.6慢性肾脏疾病定义为存在肾脏损伤超过三个月，表现为肾脏病理或血液指标异常；或GFR下降（＜60ml/min）达3个月以上。肾衰竭定义为GFR＜15ml/min。慢性肾脏病患者中，相比进展为终末期肾病，患者更有可能因心血管疾病而死亡；终末期肾病需透析的患者，心血管死亡风险是普通人群的5-30倍。即使在轻度分级的CKD以及微量的白蛋白尿也可以增加心血管疾病和全因死亡率风险。这类人群中，高血压也可以引起肾衰竭，所以血压应该降得更低。研究人员发现标准治疗包括他汀使用、ACEI、ARBs和抗血小板药物均可有效降低CKD患者风险。这类人群中，血钾的水平需要经常监测。5.高血压和冠心病发病机制这里涉及到的机制多种多样，包括交感神经系统和RAAS的激活；血管舒张物质的释放和活性的不足，如NO、前列环素；动脉壁上炎症因子和生长因子的过度表达；血流动力学影响；血管的僵硬和内皮功能紊乱等。三、心血管事件预防1.降压药物二级预防概述荟萃分析表明降压治疗相比特定的药物对高血压的并发症（包括缺血性心脏病）进行一级预防显得更为重要。降压中的联合用药是非常重要的一环。因此，没有任何证据支持缺血性心脏病（IHD）一级预防的初始降压治疗中的一类药优于另一类药物。相形之下，存在并发症，如IHD、CKD或复发性卒中的个体的二级预防中，并不是所有种类的药物都被证明是优选。降压药物是否存在类效应（classeffect）以及是否应该基于临床试验基础上每种药物单独考虑，结论尚不清楚。假设噻嗪类利尿剂、ACEI、ARBs存在类效应，即在机制和副作用上具有高度同质性，这是合理的。不过CCBs和β阻剂更多的是异质性。另外，联合ACEI和ARBs不能从CVD事件中获益，而联合利尿剂或CCBs却可以显著获益。2.降压药物分述2.1噻嗪类药物该类药物如氯噻酮、吲达帕胺可以显著降压并且预防脑血管疾病，在MRC、SHEP、HYVET等试验中得到了普遍证明。基于氯噻酮降压治疗有效的直接证据来源于ALLHAT试验。结果出来后，人们担心噻嗪类利尿剂是否会诱发高血糖和糖尿病，目前看来并非如此。2.2β受体阻滞剂该类药物组成了降压药中具有异质性的一类药物，它存在对阻力血管以及心脏收缩性和传导性不同的效应。β阻剂仍是心绞痛患者的标准治疗，尤其是那些没有禁忌症的既往心梗、伴或不伴心衰的左室功能障碍的患者。研究证明卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔对改善心衰患者预后有效。2.3ACEI和ARBsACEI对降低缺血性心脏病事件有效，被推荐为所有心梗后患者的用药；同时还能改善心衰、CKD患者的预后。联合噻嗪类药物时，还可以降低复发性卒中的风险。HOPE（雷米普利）、EUROPA（培哚普利）、PEACE（群多普利）试验均证明了ACEI在降低心血管事件中的有效性。ONTARGET（雷米普利、替米沙坦）试验中，研究者发现两者获益相当，替米沙坦不劣于雷米普利；但二者联合副作用却增多，获益减少。研究证明，多种ARBs有利于降低缺血性心脏病的发生率或严重程度、延缓2型糖尿病肾病的进展和减少脑血管事件。通常情况下，医生都将其作为不能耐受ACEI患者的替代用药。在VALUE研究中，缬沙坦减少心血管事件与氨氯地平相当，不过在早期阶段治疗中氨氯地平治疗优势更为突出。OPTIMAAL研究中，氯沙坦对心梗