2015ASCO直肠癌围手术期治疗进展

2015ASCO直肠癌新辅助治疗进展中山大学附属第六医院肿瘤内科邓艳红主要内容•教育专场：局部进展期直肠癌（LARC）是时候改变了吗•口头报告：FOWARC研究•壁报讨论：JFMC35-C1:ACTS-RC，veliparibcombinedwithcapecitabine，S0713•普通壁报局部进展期直肠癌（LARC）：是时候改变了吗？化疗、放疗和手术，是每一个病例都必须的吗？2015NCCN指南仍然保留术前放化疗NCCN2015指南依然要求没有禁忌症的情况下，T3以上，或者N+的患者应该行术前的放化疗放疗地位的确立—单纯手术VS围手术期放疗80-90年代初，TME手术尚未普及，美国通过GITSG、NCCTG、NSABPR01，瑞典的SRCT研究确立围手术期放疗，既降低局部复发，又提高OSSwedishRectalCancerTrial1168patientsrandomisedto25Gy(5x5)PRTornoRTSurgeryalonePreop.RTRateoflocalrecurrence27%11%0.0015-yearoverallsurvival48%58%p=0.004SwedishRectalCancerTrial.NEJM1997;336:980美国瑞典TME时代放疗的作用—荷兰结直肠癌协作组结果1748例LancetOncol.2011Jun;12(6):575-82.NEnglJMed.2001Aug30;345(9):638-46.Dutch研究12年随访结果仍与10年前结果相似，即与单纯TME手术相比，术前放疗降低了局部复发（8.2%VS2.4%）率，但是OS没有提高经典德国AIO-94研究设计GermanRectalTrialbr/Pre-opSuperiortoPost-opChemoRTPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingLocalversusDistantRecurrencePresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingTME年代的局部复发单纯手术/术后放化疗术前放化疗荷兰研究4年n=17488.22.412年106德国AIO-94n=823136英国/加拿大MRC07n=135010.64HEALDn=135n=1355Heald,Lancet.1993Feb20;341(8843):457-60.IndividualizeTreatmentPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingSubstitute“Modern”ChemotherapyforChemoradiationPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingRationalefortheSelectiveuseofRadiationinRectalCancerPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingSwedishRectalCancerTrial,JClinOncol2005;23(25):6199–6206.瑞典研究的患者中大便失禁、肛门排粘液、肛门出血、使用护垫的比例明显高于单纯手术的患者LateMorbidityofPelvicRadiationbr/DutchRectalCancerTrialPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingLateMorbidityofPelvicRadiationbr/NorwegianRectalCancerRegistryPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingLateMorbidityofPelvicRadiationbr/DutchRectalCancerTrialPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting降低局部复发率的代价很大有报道显示，15.5%做了保留括约肌手术的患者出现缝线裂开[IntJColorectalDis2008;23(3):257–264.]17.8%的患者发生了大的并发症，26.6%的患者出现小并发症，34.5%的患者出现感染相关并发症，其中主要是吻合口瘘以及会阴伤口感染。[JGastrointestSurg2009;13(4):657–667.]21.8%患者在放疗期间出现3度以上毒性，10.2%腹泻，11.6%放射性皮炎，33%的患者出现吻合口漏或会阴伤口愈合不良，21.7%患者需要重新手术干预，19.6%的患者需要30天内重新入院[BrJSurg2011;98(3):418–426.]20-25%的患者无法开始术后治疗MSKCC07-021:PhaseIITrialofSelectiveRadiationforRectalCancerPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingLancetOncology美国文章单纯新辅助化疗的探索FOWARCN=495N1048（PROSPECT)N=1060PROSPECT:N1048isongoingbr/SelectiveUseofPelvicXRTbr/PresentedByDeborahSchragat2015ASCOAnnualMeetingSelectiveuseofSurgeryPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingCompleteResponsetoNeoadjuvantTherapyPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingSelectiveUseofSurgery:“WatchandWait”PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingSelectiveuseofSurgery:“WatchandWait”PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeetingMSKCCExperience(2006-2014)br/Non-OperativeManagementPresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting4YearOutcomePresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting是时候改变了•三种治疗模式向两种治疗模式转变•手术VS放疗主要内容•教育专场：局部进展期直肠癌（LARC）是时候改变了吗•口头报告：FOWARC研究•壁报讨论：JFMC35-C1:ACTS-RC，veliparibcombinedwithcapecitabine，S0713•普通壁报AMulti-centerRandomizedControlledTrialofmFOLFOX6withorwithoutRadiationinNeoadjuvantTreatmentofLocallyAdvancedRectalCancer(FOWARCStudy)-PreliminaryResultsYanhongDeng,PanChi,PingLan,LeiWang,LongCui,DaodaChen,JieCao,HongboWei,XiangPeng,ZonghaiHuang,GuangfuCai,RenZhao,ZhongchengHuang,YidingLuo,YuxinZhang,ChuyuanHong,HaoZhang,YueCai,LiangKang,MeijingHuang,JianZheng,JianpingWang*ChineseSocietyofColorectalSurgery(CSCS)*Correspondingauthorandprincipalinvestigator依据（1）以5-FU为基础的术前放化疗是局部进展期直肠癌患者的标准治疗5-FU的作用是放疗增敏剂，对远处转移无效足量新辅助mFOLFOX6加同期放疗是否可以改善治疗效果及生存率尚不明确SauerR，etal.JClinOncol.2012;30:1926-33放疗带来肛门和性功能的一系列问题，但并不带来太多的生存获益由于直肠癌在中国发病率高，很多医院都可为这类患者开展手术；但放疗的设备并未广泛普及为避免不必要的放疗，值得探讨单用mFOLFOX6的新辅助治疗策略PeetersKC，etal.JClinOncol.2005Sep1;23（25）:6199-206.QuirkeP，etal.Lancet.2009Mar7;373（9666）:821-8.SchragD，etal.JClinOncol.2014Feb20;32（6）:513-8.依据（2）随机化放疗46-50.4GyTME随访DeGramont×5DeGramont×7放疗46-50.4GyTME随访mFOLFOX6×5mFOLFOX6×7TME随访mFOLFOX6×4-6mFOLFOX6×6-8放疗开始于第二次化疗的第一天。根据NCCN指南，放疗采用23-25段分割的长程模式。DeGramont方案包含第一天的醛氢叶酸0.4/m2，然后静脉推注5-FU0.4/m2，然后连续静脉灌注48小时5-FU2.4/m2；FOLFOX方案包含奥沙利铂85mg/m2静脉关注2小时后应用醛氢叶酸。C组可根据临床医师的判断加入放疗。StudyDesign15centersNCT01211210A组B组C组三年无病生存率（DFS）样本量计算三年无病生存率:60%上升至75%α=5%（双侧），β=80%预计13%的失访每组165例主要终点病理完全缓解率（pCR）R0切除率保肛率局部复发总生存率生存质量毒性疗效预测性标记物次要终点直肠腺癌18-75岁肿瘤距肛缘小于12cmT3/4和/或N+MRI分期（如无条件，可以直肠腔内超声+盆腔CT代替）预计可切除（R0/1）ECOG0-1主要入选标准2010.06-2015.02随机入组495例CONSORT图5-FU-RTN=165入选N=1587例撤回知情同意手术N=14210例拒绝1例严重不良反应2例疾病进展mFOLFOX6-RTN=165入选N=1623例撤回知情同意术前放化疗N=1581例直接手术3例转其他组治疗（C）术前放化疗N=1553例转其他组治疗（1B，2C）SurgeryN=1499例拒绝mFOLFOX6N=165入选N=1632例撤回知情同意术前化疗N=163SurgeryN=152*11例拒绝*C组8例接受放疗A组B组C组A组N=165B组N=165C组N=165年龄（均值±标准差）54.0±11.952.2±11.854.1±12.1男性（%）103（62.4）114（69.1）108（65.5）cT4b（%）14（8.5）14（8.5）5（3.0）cT4a（%）43（26.1）42（25.5）45（27.3）cT3（%）100（60.6）106（64.2）114（69.1）cT2（%）8（4.8）3（1.8）1（0.6）cN2a（%）36（21.8）33（20.0）35（21.2）cN2b（%）8（4.8）14（8.5）8（4.8）cN1（%）84（50.9）88（53.3）76（46.1）临床分期：III期（%）128（77.6）135（81.8）119（72.1）肿瘤长度（cm，均值±标准差）4.3±1.84.3±1.54.3±1.6肛缘距离（cm，均值±标准差）5.3±2.35.4±2.56.0±2.6患者临床特征（intent-to-treat）A组N=155B组N=158C组N=1633/4级白细胞减少（%）19（12