2015FICS心源性休克治疗指南

2015心源性休克治疗指南01流行病学02急性心肌梗死发生时的心源性休克03重症监护04重症监护下的血压和心搏出量的管理05院前和急诊救护06心源性休克和心脏骤停07循环支持08一般治疗09外科治疗和心源性休克10心脏毒性药物所致心源性休克的管理11心源性休克并发终末期心脏病12休克后治疗13其他原因14临床管理路径Descriptionofthecontents2015心源性休克治疗指南2015心源性休克治疗指南1、流行病学强烈推荐当心源性休克发生时，应常规寻找冠脉原因。2、急性心肌梗死发生时的心源性休克强烈推荐（1）所有发生心肌梗死的患者都应该寻找心源性休克进展的预测因子，尤其是对于心率＞75次/分并有心衰迹象者。2、急性心肌梗死发生时的心源性休克强烈推荐（2）无论胸痛发生后的间隔时间是多久，对于急性心肌梗死后继发的心源性休克都应该进行冠脉造影检查，之后进行冠状动脉重建术，包括应用血管成形术或特殊情况进行心脏搭桥术。2、急性心肌梗死发生时的心源性休克强烈推荐（3）继发于急性心肌梗死的心源性休克或可能发展为心源性休克的心梗患者应该收入具备完整心脏支持的介入心脏学和心外科的专业治疗中心，或者收入与专业治疗中心联网的冠脉血管成形术中心，这样便于紧急血运重建术后制定接下来的可能的转移计划。3、重症监护（1）应放置动脉导管来监测血压。（2）反复测定血浆乳酸盐含量（无肾上腺素治疗的情况下），来评估治疗过程中休克是持续存在还是发生了逆转。强烈推荐强烈推荐留置动脉监测血压是将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法。可反应每一个心动周期的血压变化。对血管痉挛、休克、体外循环转流的患者其测量结果更为可靠。比袖带测出的血压高出2-8mmHg，在危重患者可以高出10-30mmHg。3、重症监护（3）反复测定器官功能标记物（如肝肾功）。（4）置于上腔静脉的中心静脉导管应该间断或持续监测中心静脉氧饱和度监测（ScvO2）。强烈推荐强烈推荐中心静脉血氧饱和度（ScvO2）混合静脉血氧饱和度（SvO2）反应全身组织的氧供状态肺动脉端或右心房直接取血进行血气分析中心静脉压血氧饱和度（ScvO2）上腔静脉的血氧饱和度反应上半身包括脑循环的氧平衡情况SvO2与ScvO2具有相关性3、重症监护（5）无需测量中心静脉压，因其测量方法以及其作为前负荷依赖标记物的局限性。（6）对于难治性休克的经验性治疗，应持续监测心搏出量及混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉氧饱和度（ScvO2）。强烈推荐强烈推荐中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP）：是指腔静脉与右心房交界的压力，是反应右心前负荷的指标。局限性：心率、左心室顺应性、胸腹内压、肺栓塞纵膈压迫、血气胸心包填塞、血容量减少周围血管病理性扩张机械通气、烦躁状态3、重症监护（7）建议对难治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置肺动脉导管。（8）在没有机械支持、主要表现为右心室功能不全的患者，心源性休克的初始治疗是困难的，建议给予持续或间断肺热稀释监测/脉搏波分析并测量混合静脉血氧饱和度SvO2或ScvO2。弱推荐弱推荐肺动脉导管•经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。•可连续监测：肺动脉压(PAP)、心输出量(CO)、右心室射血分数(RVEF)、右心室舒张末期容积(RVEDV)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、测定中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)•用于判定心内容量，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量等，评价心、肺功能和病变的严重程度。肺动脉导管3、重症监护（9）为明确休克的原因（心脏相关的），应完善常规超声心动图（经胸和/或经食道）检查，也可为后续血流动力学评估及并发症（如心包填塞）等的诊断和治疗提供依据。强烈推荐4、重症监护的血压和心搏出量的管理（1）通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗可使平均动脉压（MAP）至少达到65mmHg，或既往有高血压病史的患者允许更高。（2）心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压。强烈推荐强烈推荐4、重症监护的血压和心搏出量的管理（3）肾上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗，但它可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。（4）多巴酚丁胺应被用于心源性休克时低心排血量的治疗。强烈推荐弱推荐4、重症监护的血压和心搏出量的管理（5）磷酸二酯酶抑制剂或左西孟坦不作为一线用药。强烈推荐5、院前和急诊救护（1）对于无明显诱因的休克，在院前应考虑到心源性可能并完善12导联心电图。（2）在院前救护中，舒张压高提示存在心室射血功能减弱进而引发了血容量减少或心衰。强烈推荐强烈推荐5、院前和急诊救护（3）在院前，若没有明确的急性肺水肿或右室负荷过大的征象，谨慎扩容是必要的。（4）在院前和急诊救护中，升压药选去甲肾上腺素。弱推荐强烈推荐5、院前和急诊救护（5）气管插管和辅助通气没有特定的适应征，除了右心室梗死（相对禁忌证）。（6）冠状动脉造影术应在明确的方案下进行（联系电话、绿色通道、技术过硬的医师以及术后床位）。弱推荐弱推荐5、院前和急诊救护（7）医疗紧急呼叫中心应将患者转运至专业的治疗中心。强烈推荐6、心源性休克和心脏骤停（1）心脏骤停后心源性休克的患病率高，因此应在心脏骤停后续治疗中常规行超声心动图检查以寻找心源性原因。（2）在已经证实的心脏骤停引发的心源性休克中，特别是有可电击复律心律的情况下，推荐常规行冠脉造影检查。强烈推荐强烈推荐6、心源性休克和心脏骤停（3）存在或刚发生的心脏骤停后心源性休克不是低温疗法的禁忌症。（4）在心脏骤停后的心源性休克治疗过程中，务必避免体温过高。强烈推荐强烈推荐7、循环支持（1）动脉内球囊反搏不应用于被有效控制的心肌梗死所致心源性休克患者。（2）如果需要暂时的循环支持，最好用体外膜肺氧和技术。强烈推荐弱推荐7、循环支持（3）如果手术团队对病灶定位很有经验的话，在心源性休克并发心肌梗死的治疗中可应用Impella®5.0设备辅助。（4）在将患者转运至专业治疗中心之前推荐就地建立动静脉ECMO循环支持。强烈推荐弱推荐8、一般治疗（1）在心源性休克中，左束支传导阻滞伴宽QRS波群的患者有可能实现心室再同步。（2）对于心源性休克伴心律失常（房颤）患者，恢复窦性心律或减慢心室率（若无法复律）已被证明是有帮助的。强烈推荐弱推荐8、一般治疗（3）在心源性休克时，应使用抗栓药物的常规剂量，在它们公认的适应症里，记住在这种情况下出血的风险更大。（4）硝基类血管活性药物在心源性休克中不应继续使用或开始启用。强烈推荐强烈推荐8、一般治疗（5）当心源性休克合并肺水肿时，可继续使用或开始启用利尿剂治疗。（6）心源性休克时不应使用β受体阻滞剂。强烈推荐弱推荐8、一般治疗（7）在缺血性心源性休克时，急性期的血红蛋白水平应维持在10g/dL左右。（8）没有器官缺血的心源性休克，血红蛋白水平应该维持在8g/dL左右。弱推荐弱推荐9、外科治疗和心源性休克（1）成人发生严重的主动脉瓣狭窄相关的心源性休克时，应解决主动脉瓣狭窄问题，可通过瓣膜成形术，如果有必要，手术应在ECMO条件下进行。（2）成人严重主动脉瓣狭窄导致的心源性休克，不应首先经导管行瓣膜修补或置换。弱推荐强烈推荐9、外科治疗和心源性休克（3）成人主动脉瓣或二尖瓣功能不全所致的心源性休克，应及时更换瓣膜不可拖延。（4）成人二尖瓣功能不全所致的心源性休克，应立即（＜12小时）行主动脉瓣内球囊反搏并给以血管或心脏活性药物治疗来维持手术过程中循环的稳定。强烈推荐强烈推荐9、外科治疗和心源性休克（5）室间隔缺损的患者应转运至专业治疗中心并制定详细的手术计划。（6）心外科手术后心源性休克的二线治疗中，可使用米力农或左西孟旦代替多巴酚丁胺。左西孟旦可用于冠状动脉搭桥术后心源性休克的一线治疗。弱推荐强烈推荐9、外科治疗和心源性休克（7）在右心室功能衰竭相关的心源性休克治疗中，可用米力农增加心肌收缩力。（8）冠状动脉搭桥手术后可用左西孟旦作为术后心源性休克的一线用药。（弱推荐）弱推荐弱推荐10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理（1）明确原因机制（血容量不足、血管舒张/收缩功能改变）对治疗非常重要。必须进行急诊超声心动图检查，然后持续监测心输出量及SvO2。（2）当应用心脏毒性药物处于休克状态时，需急查超声心动图检测心脏是否存在运动功能减退的状态。强烈推荐强烈推荐10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理（3）在休克状态下存在心脏毒性（尤其是与钠通道阻断剂、钙离子阻滞剂和β受体阻滞剂）的患者应迅速转运至有ECMO经验的专业治疗中心，尤其是超声心动图显示有运动功能减退状态时。对于发生在无ECMO中心的难治性或迅速进展的休克，可考虑予以移动循环支持设备。理想的情况是出现其他器官衰竭（肝、肾、ARDS）以及心脏骤停之前给予ECMO支持。单纯血管麻痹性休克不是ECMO适应症。强烈推荐10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理（4）心衰时有必要在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺或使用肾上腺素，牢记其副作用（乳酸酸中毒）。强烈推荐10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理（5）辅助治疗如胰高血糖素（β受体阻滞剂）、胰岛素治疗（钙离子阻滞剂）和脂肪乳剂（脂溶性心脏毒性的局麻药）应首先与血管活性药物或强心药联合使用。临床支持治疗不应延误难治性休克病例中ECMO的使用。弱推荐强烈推荐10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理（6）伴室内传导异常（宽QRS波）的中毒性休克是摩尔碳酸氢钠（剂量从100mL至250mL，至最大总剂量750mL）的适应证，可与其他治疗联合。强烈推荐11、心源性休克并发终末期心脏病（1）伴有严重慢性心脏病的患者应在具备介入功能的治疗中心进行心脏移植资格评估。（2）符合心脏移植条件的终末期失代偿性心力衰竭患者应尽快转运至可行此评估的专业治疗中心。强烈推荐强烈推荐11、心源性休克并发终末期心脏病（3）ECMO或体外生命支持可作为进展性或难治性休克（顽固乳酸酸中毒、低心排出量、需大剂量儿茶酚胺治疗、肾和/或肝功能衰竭）以及心脏骤停（有血流）合并晚期慢性心脏病且无心脏移植禁忌症患者的一线治疗。强烈推荐11、心源性休克并发终末期心脏病（4）在没有循环支持条件的治疗中心，因失代偿性心力衰竭住院的患者发生进展性或难治性心源性休克时，建议尽快使用移动循环支持设备并植入动静脉ECMO，然后在应用ECMO的条件下转运至专业治疗中心。强烈推荐12、休克后治疗（1）一旦心源性休克的急性期得到控制，应适当予以治疗心衰的口服药物并密切监护。（2）在撤掉血管升压药早期，应使用β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂以减少心律失常及心衰复发的风险从而提高生存率。强烈推荐强烈推荐13、其他原因（1）存在心肌炎相关急性心衰或心源性休克的患者应转至专业治疗中心，如果有必要应在ECMO协助下。（2）在排除先天或遗传性心脏病后，围生期心肌病并发心源性休克应考虑溴隐亭。弱推荐强烈推荐溴隐亭主要用于治疗:抗震颤麻痹，帕金森病闭经或溢乳经前期综合征抑制生理性泌乳肢端肥大症产褥期乳腺炎纤维囊性乳腺瘤男性阳萎或性欲减退垂体腺瘤13、其他原因（3）在诊断应激性心肌病之前，需先通过影像学手段（冠脉造影或CT）和心室成像（超声心动图、心室造影术或MRI）来排除冠脉疾病。（4）严重应激性心肌病的治疗应在控制诱发因素和症状、恢复良好心肌能量平衡的基础上进行。强烈推荐强烈推荐应激性心肌病•定义：是指由各种应激（包括新发疾病）诱发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍的表现为:左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。•临床表现：剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，有心肌生物学标志物的升高，冠状动脉造影正常。•该病于1990年在日本首次被发现，因左室收缩末期,其形态像日本渔民捕捉章鱼的鱼篓而被命名为Tako-Tsubo(章鱼瓶)心肌病，又称Tako-Tsubo综合征、心尖球形综合征、短暂性左心室心尖部球（囊）样变综合征等。•由于大部分患者发病前曾遭受严重的精神或躯体刺激，