2015GERD指南解读

2015WGO胃食管反流病全球指南解读安亭医院消化内科陈晓敏内容概述•WGO指南制定意义•GERD定义和描述•GERD流行病学临床特征•诱因和风险因素•症状•自然病史•警报症状诊断•诊断性考虑•患者病史和体格检查•GERD诊断性检查•鉴别诊断管理•逐步治疗•自我管理•药剂师-辅助自我药疗方案•随访注意•家庭医生选择•专家选择•其它概述WGO指南制定意义1•WGO指南意在为所有地理区域的管理选择提供适当的指导，无论他们是“发达国家”，“中等发达国家”，或者“发展中国家”。2•比较引起关注的是，来自发达国家的指南会强调类似于高科技检查和Barrett食管（BE）监测，这可能会转移发展中国家和中等发达国家比较迫切的研究和临床资源。3•然而，有人可能会认为在发达国家也有类似的问题，过度关注并发症或者“提议GERD协会”（如Montreal共识）会带来不检查和资源利用。4•同时，强调为治疗和诊断提供适当有效治疗的医疗保险和资助机构也很重要，而开展允许质子泵抑制剂（PPI）治疗的强制性检查不以患者为中心，很可能不符合成本效益。概述WGO指南制定意义5•因此，WGO流程是承上启下的，该内容不仅仅是通过资源可用性而定义。6•标准化全球方法需要GERD流行病学和全世界各地反流样症状比较，以及诊断性检查和药物治疗选择的全球可用性。然而，该疾病的流行病学，或GERD诊断和管理的资源可用性很难通过全世界统一来支持一种单一的，全球性标准方法的规定。7•GERD是一种特别适合WGO级联方法的疾病，因此这种全球性WGO指南为GERD诊断和管理提供合理选择包括了一套流程。WGO流程旨在作为一种“全球性”补充——而非一种替代——为各区域小组和国家学会提供“金标准”指南。概述GERD定义和描述•胃食管反流病（GERD）可以定义为由于胃内容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状。1•反流-诱导的症状，糜烂性食管炎，和长期并发症可能严重影响日常活动，工作效率，睡眠，和生活质量。GERD蒙特利尔定义指出这种“棘手症状”被认为是中等至重度症状，每周发作至少1天。2•3.GERD可以根据是否存在糜烂进行分类；通过内镜检查没有糜烂的GERD症状构成非糜烂性反流病（NERD），而糜烂性GERD症状构成糜烂性食管炎（EE）。应该强调的是，EE也可能出现在没有症状的情况下。3概述GERD定义和描述•NERD被特别定义为“一种通过传统内镜检查未发现食管黏膜糜烂且近期没有酸抑制治疗以棘手的反流相关症状为特征的GERD亚类。”这一定义进一步在病理学和诊断上受限，“相关证据支持这一诊断，但不仅限于，对酸抑制，阳性24小时pH监测（阳性症状相关）或者特定新型内镜，形态，生理学检查结果有响应。”目前来说，NERD是全球GERD最常见类型。4•Barrett食管（BE）是指内镜下表现，由组织学证实的柱状内膜食管。这是目前GERD唯一可识别并发症，已知有恶变可能。5•食管外GERD症状可以归类为已确定与GERD相关的疾病（咳嗽，喉炎，哮喘，牙侵蚀）和可能有关的疾病（咽炎，鼻窦炎，特发性肺纤维化，中耳炎）。6概述反流相关的症状出现频繁且严重。出现偶尔，轻度反流症状的个体不需要太介意，这不符合GERD诊断的标准；在这类个体中症状应该通过低强度，间歇性治疗，并根据需要调整生活方式。NERD的反流症状和那些经内镜检查证实的黏膜损伤患者一样严重。即使反流症状是轻微，每周出现≥2次反流症状会带来患者生活质量的下降。因此，棘手的反流症状定义为每周发生≥2次。不频繁的中至重度症状每周＜2次发生尽管不足以影响生活质量，仍满足GERD诊断。GERD定义和描述概述GERD是一种全球性疾病，证据提示其患病率正在增加。患病率评估显示出相当大的地区差异，而在东亚的患病率评估目前一直低于10%。GERD流行病学临床特征GERD是一种与正常抗反流机制损伤相关的感觉运动障碍，伴有正常生理功能的变化。诱因及危险因素包括饮食和生活方式药物——某些药物可能影响GERD妊娠其他病理生理学因素诱因和风险因素抗反流屏障下食管括约肌(LES)TLESR低张LESH+andLES膈肌角膈食管韧带His角食管清除能力蠕动重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障胃排空HClPepsinPancreaticenzymes临床特征诱因和风险因素临床特征饮食和生活方式影响因素风险评估体重增加GERD症状增长的一个风险。身体质量指数（BMI）是GERD增加的一个风险。高膳食脂肪会带来GERD和糜烂性食管炎的较高风险。碳酸饮料是GERD患者在睡眠期间出现烧心的一个风险因素。咖啡作为GERD的一个风险因素目前尚未确定；在某些GERD患者中咖啡可能增加烧心，但是相关机制是未知的，可能是因为咖啡因的缘故，而非咖啡本身。咖啡不是一个占主导地位的风险因素。饮酒作为GERD的一个风险因素的机制尚不清楚。过量，长期饮酒可能会带来食管恶性肿瘤进展，但是这可能是酒精对GERD的一个独立副作用。吸烟作为GERD的一个风险因素的机制也不确定，和酒精类似，吸烟是恶性肿瘤增加的一个风险。诱因和风险因素临床特征药物——某些药物可能影响GERD合并症的治疗（例如，与钙通道阻滞剂，抗胆碱能药物，和非甾体类抗炎药[NSAIDs]）可能负面地影响GERD及其治疗。某些药物治疗（例如，二磷酸盐类，抗生素，钾补充剂）可能引起上消化道损伤并加重反流样症状或反流-诱导的损伤。诱因和风险因素临床特征妊娠妊娠期间烧心通常与成年人群的典型表现没有区别，但是作为妊娠进展烧心会恶化。反流和烧心的发生频率大概一致，在妊娠前3个月GERD会带来一些生理反应的变化。增加烧心风险的因素有：妊娠前，生产，以及妊娠期间烧心。孕产妇年龄与妊娠-相关烧心的发生成反比。诱因和风险因素临床特征其他病理生理学因素在高加索人种中GERD的高患病率很可能与生活方式有关，而非种族因素。在GERD患者中常见的合并症是：糖尿病，代谢综合征，心血管疾病，和睡眠呼吸暂停都是常见的。超重和肥胖是GERD和这些其他合并症的常见风险因素。GERD频繁地与其他胃肠道综合征并存，例如肠易激综合征。在日本，骨质疏松症伴椎体骨折和脊柱后凸被广泛认为是糜烂性食管炎的风险因素之一，特别是在老年女性中，当这些骨骼疾病严重时，被认为与巴雷特上皮有关。诱因和风险因素临床特征GERD有一个广泛的临床症状谱和损伤基础表现，它们既可以单独表现也可以合并出现。烧心和反流是GERD基础和最常见症状，但是烧心和反流的定义和相对患病率地域区间有很大不同。症状反流1、反流可能指胃食管反流，但是也可能发生在其他不常见疾病，例如梗阻或者失弛缓症。2、反流应该与反刍进行区别：反刍是部分消化的食管不能反流进入口腔，需要加清除或者进一步咀嚼和吞咽；反刍是一种行为。烧心1、烧心是胸骨后灼热感，可以向颈部和喉部移动。它可以续其他症状共存，归因于上消化道，详见表2GERD的蒙特利尔定义。2、烧心可能伴随酸/酸味液体或胃内容物进入口腔或喉底——酸或食物反流。反流在些地区或用某种语言的定义会有所不同；例如，在日本，反流定义通常包括一种酸性味道。3、术语“烧心”在很多语言上没有等效性——例如，亚洲患者将感到烧心描述为胸痛。“气急（wind）”——通常意味着嗳气或腹胀，很希望可以打出嗝——是很多GERD和其他上消化道疾病患者的一个主诉。临床特征表2GERD蒙特利尔定义GERD是由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病GERD细分为食管症状和食管外症状结合的新内容包括以患者为中心的方法，该方法是独特的内镜表现，GERD亚分类为离散综合征，和咽喉炎，咳嗽，气喘，以及牙侵蚀作为GERD可能症状的识别对疑似和已证明的食管Barrett提出新定义表2GERD蒙特利尔定义临床特征症状实践中，GERD症状和“消化不良”（广义定义为感到上腹部症状）之间没有明确的鉴别。症状评估是GERD诊断的关键，特别是在治疗有效性的评价上。烧心和反流是最常见的症状，但是GERD非典型症状可能发生，联合或者不联合常见症状。临床特征自然病史自然病史1.大多数GERD病例是轻微的，与普通人群相比较，不会带来发病率或死亡率的显著增加。2.大多数GERD患者中，接受常规临床治疗期间，疾病的严重程度保持稳定或者改善。3.GERD和肥胖之间存在相关性：较高的BMI或者较大的腰围和体重增长会带来GERD症状和并发症，包括BE。4.复杂的GERD是以狭窄，BE，和食管腺癌为特征。蒙特利尔共识包括糜烂性食管炎（EE）作为GERD的一种并发症（“黏膜破裂”的定义用于洛杉矶分类中，包括反流性食管范围内的食管溃疡）。5.约10%的GERD患者中非糜烂性反流病（NERD）可能进展为EE，因此，EE被认为是更严重反流疾病的一种表现。6.相对于GERD发作，BE进展的时机是未知的；然而，在老龄人群中，BE进展似乎更普遍，会强烈增加食管腺癌的风险。临床特征GERD的大多数警报症状并非特定的；这些特征与胃癌，复杂的溃疡性疾病，或者其他严重疾病有联系。新发作非典型症状年龄为45-55岁。更低的年龄界限可以根据当地推荐适当调整。警报症状警报症状吞咽困难、吞咽痛（吞咽时疼痛）发音困难、复发性或持续性咳嗽、复发性支气管症状，吸入性肺炎消化道出血、频繁恶心和/呕吐、持续性疼痛缺铁性贫血、渐进式无意体重下降、淋巴结肿大、上腹部肿块诊断•PPI治疗作为一种辅助诊断•幽门螺杆菌感染•PPIs和H.pylori•内镜检查（EGD）•其他检查诊断性考虑•个人和家族病史特点•饮食史•身体评估——通常无GERD体征患者病史和体格检查•上消化道镜检查（EGD）•尿素呼气试验（UBT；13C或14C）或者H.pylori粪便抗原试验•血清学•食管测压法•动态食管pH监测GERD诊断性检查鉴别诊断诊断每周≥2次烧心和/或反流症状发作提示GERD。尽管为了确定GERD诊断的检查通常不需要，但临床，内镜，和pH-值标准提供了该疾病的一种全面特征，值得警告的是，不同地理区域之间GERD的预测概率有着明显不同。初步评估应该记录烧心，反流（酸或其他），和警报症状的出现，严重程度和频率；也应该确定非典型食管，肺，耳鼻喉，和口腔的症状。这些有助于评估诱发因素，例如进食，饮食（脂肪），活动（弯腰），和斜靠；同时对缓解因素（碳酸氢钠，抗酸剂，牛奶，OTC药物）也有帮助。在这方面，排除其他胃肠道诊断特别是上消化道癌症和溃疡性疾病，是很重要的，尤其是在较为流行的地区。考虑其他非胃肠道诊断，特别是缺血性心脏疾病也同样重要。GERD诊断问卷工具（胃食管反流病调查问卷，RDQs）已经作为流行病学研究制定。然而，RDQs在Diamond研究并未表现良好。诊断性考虑诊断“PPI试验。”自从PPI试验不具有敏感性或特异性，为了确定患者症状是否与酸相关，不再推荐给予高剂量PPI治疗的经验性短期疗程（1-2周）。然而，这是临床实践的常见做法。PPI治疗的正式流程，为了评估GERD患者治疗反应，需要适当的持续治疗时间（通常为8周）。弱酸性反流发作可能占了所有反流发作的相当大比例。如果是这样的情况，这类患者可能对PPI治疗不能很好地响应（20-40%的GERD患者可能对PPI治疗不响应）。此外，真正的碱性反流可能占了所有反流发作的5%。在PPI无应答子集中，反流样症状可能是由于功能性烧心，而非GERD。替代诊断，包括消化系溃疡疾病，上消化道恶性肿瘤，功能性消化不良，嗜酸性粒细胞食管炎，和贲门失弛缓症也应该考虑。诊断性考虑：PPI治疗作为一种辅助诊断诊断在PPI治疗难治性患者中，为了描述症状，需要考虑动态24小时食管pH/阻抗监测，同时患者断开PPI治疗。——如果对PPI治疗完全无应答，为了评估酸反流，PPI应该在24小时pH监测前至少1周停止（当必要时需要允许救援性解酸药）。——如果难治性反流症状已经部分应答，为了在持续性治疗下评估酸反流，应该开展24小时pH监测（联合或不联合食管阻