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天祝藏族自治县藏医院病历首页姓名:侯福昌性别：男年龄：87岁住院号：2015H037891入院记录姓名：侯福昌职业：农民性别：男出生地：天祝县华藏寺镇水泉子村年龄：87岁入院时间：2015-10-14-09:10民族：汉族记录时间：2015-10-14-14:10婚姻：已婚病史陈述者：本人及家属主诉：间断性头痛、头晕10年，加重伴口腔溃疡10天。现病史：患者于入院前10年，无明显诱因的出现头痛、头晕症状，晨起和劳累时加重，症状反复发作，到天祝县医院就诊，测血压180/100mmHg，行头颅CT示：脑梗塞，具体不详，给予降压及对症治疗，具体药物及剂量不详，起初间断性口服降压药物治疗（具体用药及剂量不详），此后上述症状间断发作，平时未监测血压。于本次入院前10天，无明显诱因出现嗜睡，烦躁，头痛、头晕，乏力、纳差，并口腔溃疡，以右侧牙根部及舌下为甚，伴疼痛，无晕厥及意识障碍，无四肢麻木、无力等症状，无胸闷、气短，无心前区疼痛，无浮肿，为行进一步诊治，今日来我院住院治疗，以“1、原发性高血压3级极高危组2、脑梗塞3、口腔溃疡”收住，患者平时精神好，食欲好，睡眠可，二便如常，体重无明显增减。既往史：既往体质尚可，否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史及接触史，否认“糖尿病、冠心病”等病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏及毒物接触史，否认输血史，否认性病史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地及疫区长期居住史，否认职业毒物接触史，无特殊生活及饮食习惯，无重大精神创伤史。无烟酒不良嗜好，无冶游史。婚育史：适龄结婚，子女及爱人均体健，家庭关系和睦。1家族史：否认家族性遗传病史及类似病例。以上资料确系由我提供，记录真实准确。患者签名：代理人（患者无法签名由其代理人签名）：与患者关系：签字日期：体格检查T：36.50CP：60次/分R：20次/分BP：177/78mmHg发育正常，营养良好，神志淡漠，反应迟钝，问答切题，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，结膜天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：侯福昌性别：男年龄：87岁住院号：2015H037892无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形如常，鼻腔内无异常分泌物，通气良好，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀及苍白，口腔右侧牙根及舌下均可见散在溃疡，大小不等，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，无反常呼吸，胸部肤色正常，胸壁无压痛，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界无扩大，心音有力，律齐，心率：60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛，肝、脾未触及肿大，murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音如常。肛门及外生殖器未查及异常。脊柱四肢正常无畸形，生理弯曲存在，四肢肌力正常，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。专科情况患者侯福昌，男，87岁，主因间断性头痛、头晕10年，加重伴口腔溃疡10天。以“1、原发性高血压3级极高危组2、脑梗塞3、口腔溃疡”收住，查体：T：36.50C，P：60次/分，R：20次/分，BP：177/78mmHg。口腔右侧牙根及舌下均可见散在溃疡，大小不等，咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音有力，律齐，心率：60次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。四肢肌力正常，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查1、各项检查待回报。初步诊断：1、原发性高血压3级极高危组2、脑梗塞3、口腔溃疡主管医师：天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：侯福昌性别：男年龄：87岁住院号：2015H0378932015-10-14-14:10首次病程记录一、病例特点：1、患者男性，87岁，于入院前10年，无明显诱因的出现头痛、头晕症状，晨起和劳累时加重，症状反复发作，到天祝县医院就诊，测血压180/100mmHg，行头颅CT示：脑梗塞，具体不详，给予降压及对症治疗，具体药物及剂量不详，起初间断性口服降压药物治疗（具体用药及剂量不详），此后上述症状间断发作，平时未监测血压。于本次入院前10天，无明显诱因出现嗜睡，烦躁，头痛、头晕，乏力、纳差，并口腔溃疡，以右侧牙根部及舌下为甚，伴疼痛，无晕厥及意识障碍，无四肢麻木、无力等症状，无胸闷、气短，无心前区疼痛，无浮肿，为行进一步诊治，今日来我院住院治疗，以“1、原发性高血压3级极高危组2、脑梗塞3、口腔溃疡”收住，2、查体：T：36.50C，P：60次/分，R：20次/分，BP：177/78mmHg。口腔右侧牙根及舌下均可见散在溃疡，大小不等，咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音有力，律齐，心率：60次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。四肢肌力正常，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。二、拟诊讨论：（一）、初步诊断：1.原发性高血压3级极高危组2.脑梗塞3.口腔溃疡（二）、诊断依据：1、患者男性，87岁，间断性头痛、头晕10年，加重伴口腔溃疡10天。2、查体：T：36.50C，P：60次/分，R：20次/分，BP：177/78mmHg。口腔右侧牙根及舌下均可见散在溃疡，大小不等，咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音有力，律齐，心率：60次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。四肢肌力正常，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。（三）、鉴别诊断：1、前庭神经元炎：由病毒感染所致，临床上以突发眩晕，向健侧的自发性眼颤，恶心、呕吐为特征，前庭功能减弱而无耳鸣及耳聋，有自愈倾向。2、脑出血：患者多有高血压病史，突发头痛、恶心、呕吐、一侧肢体肌力下降，神经系统病理征阳性，可伴昏迷。头颅CT检查可以明确诊断。天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：侯福昌性别：男年龄：87岁住院号：2015H037894三、诊疗计划：（一）、诊断计划：1、查血、尿、便常规。2、查生化全项、肝炎全套。3、查心电图、腹部B超、胸部正位片。（二）、治疗计划：1、持续吸氧、抗血小板集聚、抗凝、稳定血压；2、扩张脑血管、营养脑神经、改善脑血流；3、对症、支持治疗；4、根据病情变化，随时调整治疗方案。主管医师：天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：侯福昌性别：男年龄：87岁住院号：2015H0378952015-10-14-14:10病情告知谈话记录依据我院谈话制度，现就患者病情、诊断及治疗计划向患者及家属告知如下：（1）患者目前诊断：1、原发性高血压3级极高危组2、脑梗塞3、口腔溃疡（2）治疗以持续吸氧、抗血小板集聚、抗凝、稳定血压；扩张脑血管、营养脑神经、改善脑血流及对症、支持治疗为主，随病情变化进一步调整治疗方案。（3）以低盐低脂饮食为主，保持心情舒畅。（4）可能存在的意外情况及并发症：脑出血；大面积脑梗塞；心肌梗塞；恶性心律失常；病情不缓解或加重；临床不可预料的其他危险因素。（5）请及时预交住院费用以保证治疗。（6）住院期间请勿私自外出，如因私自外出造成不良后果及病情恶化，院方概不负责。（7）住院期间有任何建议及意见、疑问请及时告知医护人员，我们将及时妥善解决。上述情况已向患者及其家属交代清楚，如对上述情况表示理解，同意继续我院治疗，并自愿承担后果，请签字为据。患者与家属意见：患者与家属签字：签字人与患者关系：谈话医师：时间：年月日