2015业务学习--疼痛.

癌性疼痛的相关知识介绍第一季度业务学习：文进癌性疼痛的发展：•疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。（沿用至今）1979年国际疼痛研究协会将其定义为：80年代初，WHO提出：•“控制和治疗癌症病人的疼痛”的目标。2000年又提出了GPM的概念：•即疼痛规范化管理（GoodPainManagement）。2001年在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛研讨会上提出：“painreliefisabasichumanright”-消除疼痛是患者的基本权利。2002年第十届IASP大会与会专家达成共识：慢性疼痛时一种疾病。中国疼痛专科创建和发展史1989年：创建中国疼痛学会2007年7月：卫生部发布了227号文件，创立疼痛科。2011年：疼痛科成为三甲医院必查的条件之一（2011年版登记医院评审标准）2013年：卫生部第三批重点学科国内疼痛管理现状：医疗卫生体系问题患者对疼痛认识的误区医务人员对疼痛的管理误区忍受疼痛是坚强和勇敢的表现缺乏对疼痛知识的了解，不能准确描叙疼痛的程度和性质对镇痛药引起的副作用及成瘾性感到恐惧缺乏对疼痛评估重要性的认识，不准确，不及时医患沟通不足，不能提供及时的书面宣传材料，疼痛给患者造成的危害疼痛管理仅停留在麻醉管理和疼痛管理方面，未充分体现护士的作用对癌痛治疗重视不够不能全部报销对限制性药品进行严格管理疼痛管理新要求：疼痛管理理念疼痛管理成员疼痛控制转为疼痛管理以麻醉师为主题转为以团队管理为主体护士在疼痛管理中也将发挥越来越重要的作用疼痛管理对护士素质的要求护士在评估疼痛，指导患者正确用药宣传消除患者顾虑，提高患者在疼痛控制中的依从性中起到非常重要的作用护士对疼痛控制知识的知晓情况及对疼痛治疗的态度将直接影响疼痛控制的效果疼痛分类：按时间分类：急性痛：突发性，有明确开始时间，持续时间短慢性痛：持续时间在3~6个月以上的疼痛解剖学分类：躯体痛：特点是锐痛，钝痛，有明确定位。内脏痛：特点是胀痛，挤压痛和牵涉痛，定位模糊。神经痛：间断性针刺，撕裂感，迟钝，麻木，过敏杨感觉，非伤害性刺激也能引起疼痛，定位差。伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛，神经病理性疼痛，两类的混合型疼痛病理生理学机制分类：疼痛分类：按药理学角度分类：按临床原因分类：阿片不反应性疼痛：如肌肉痛，神经阻滞痛阿片部分反应性疼痛：如骨痛，神经压迫痛阿片反应性疼痛，但不能使用阿片类药物：肠痉挛阿片反应性疼痛，能使用阿片类药物：多数疼痛肿瘤本身引起的疼痛：约占78.6%，肿瘤侵润，压迫与肿瘤相关的疼痛：约占6%，骨折，梗阻，压疮等与肿瘤治疗有关的疼痛：约占8.2%，瘢痕痛，静脉炎等与肿瘤无关的疼痛：约占7.2%，痛风，关节炎等疼痛程度：轻微、中度或重度疼痛疼痛持续时间急性、慢性疼痛疼痛来源伤害感受性疼痛：躯体疼痛、内脏痛神经病理性疼痛总结：常用于书面记录，首次护理记录单中，如何评估？10癌痛：全方位的疼痛(总疼痛)总疼痛躯体的：与癌症治疗有关：10%化疗后栓塞性静脉炎中毒性周围神经病变放射性皮炎躯体的：癌症本身引起80%社会-心理因素：恐惧：死亡焦虑抑郁孤独躯体的：与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等与癌症无关：骨关节炎、糖尿病性末梢神经痛等定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛。癌痛治疗原则：综合治疗，从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危性方法肿瘤疼痛的综合治疗流程去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径•药物治疗1.非阿片类药物2.阿片类药物3.非典型镇痛药/复方镇痛药/辅助药物•介入镇痛•外科手术•化疗•放疗•心理治疗•物理治疗•生活方式和营养•姑息护理疼痛治疗的基本思路疼痛评估方法数字评估法NRS口头叙述法VRS视觉模拟划线法VAS012345678910轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，且睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位无痛脸谱法无痛极度疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛药物治疗三阶梯镇痛方案及原则癌痛治疗临床实际远比三阶梯原则更复杂早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化采用即释阿片进行剂量滴定和控制爆发痛非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）疼痛治疗基础用药：1解热、止痛及抗炎作用2无耐药性和依赖性3有剂量极限性（天花板效应）4如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物用药注意事项：1长期使用易发生消化道溃疡，血小板功能障碍，肾毒性等不良反应的危险性明显增加。2已发生消化道溃疡的高危患者包括：老年人，既往消化道溃疡病史者，乙醇过量，重要器官功能不全，长期大剂量应用此类药物者。3肝功能异常者慎用。代表药：布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸钠等非甾体抗炎药（NSAIDs）的分类特异性COX-1抑制剂阿司匹林0.5g/d非选择性COX抑制剂布洛芬，乐松吲哚美辛双氯芬酸扑热息痛选择性COX-2抑制剂美洛昔康尼美舒利萘普酮特异性COX-2抑制剂西乐葆万洛塞来昔布帕瑞昔布有心血管危险因素的优先使用禁用应用于有胃肠道危险因素的患者严重的消化道不良反应胃溃疡：COX-1催化形成的前列腺素可以帮助胃粘膜不受胃酸的侵害。NSAID对COX-1和COX-2一样有效，把好COX-1和坏的COX-2一同杀死了，因此普通止痛药在止痛的同时还有个讨厌的副作用：引发胃溃疡。估计高达30%的NSAIDs使用者会出现NSAID相关溃疡，多数为老年患者。胃出血：前列腺素的另一项重要功能就是凝聚血小板。因为止痛药通过抑制COX-1而降低了前列腺素的水平，因此血液变得不容易凝结。胃出血就成了NSAID类的另一个常见的副作用。NSAID诱导溃疡引起的出血可能在毫无预兆的情况下发生，并可能导致死亡。肾毒性—由于前列腺素与肾脏血流量和肾滤过率有关，它们受到抑制可能会影响肾脏功能。曾有长期服用NSAIDs后出现可逆性肾功能衰竭的报道。水和电解质平衡失调—由于肾的前列腺素影响钠的排泄，NSAIDs能引起钠和水潴留。液体潴留、高血压、心力衰竭患者应慎用NSAIDs。其他不良反应—水肿、口干、皮疹、眩晕、头痛和疲劳NSAIDs的不良反应NSAIDs的心血管副作用及肝脏毒性NSAIDs增加患者（尤其老年和高危病人）发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性，尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察对乙酰氨基酚90～95%在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏亦有毒性。即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略，通常发生在连续应用、剂量大于2～4g/日或原有肝功能损害者第17版《新编药物学》、2005年版《药典》：对乙酰氨基酚的日剂量上限不宜超过2g/d建议处方：成人常用量：口服，0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日；退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天。儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积每日1.5g/m2分次服，1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时，疗程不超过5天。药物名称对乙酰氨基酚的含量•泰诺林缓释片650mg•氨酚待因片(I)500mg•泰诺325mg•散利痛片250mg•白加黑日片：325mg，夜片：325mg•必理通500mg•及通安325mg+曲马多37.5mg•泰勒宁325mg+羟考酮5mg•路盖克500mg+双氢可待因10mg常用的含有对乙酰氨基酚的药物考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用须非常小心或根本不要使用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者•常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤•肝脏血流丰富，是不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶•肝癌患者50%～80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常•有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降•肝脏本身没有器质性改变者，如果由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤×癌症患者的肝功能损害情况阿片类药物癌痛治疗基础用药：1供选择种类多，剂量也多2无剂量极限性（无天花板效应）3剂量滴定个体差异明显4首选口服给药途径副作用：1便秘2恶心，呕吐3嗜睡，镇静4精神错乱及中枢神经毒性反应：罕见5阿片类药物过量和中毒：药品半衰期（h）常用有效剂量用药途径主要不良反应作用持续时间（h）盐酸吗啡2.55-10mg/q4-6h口服肌注、皮下恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排尿困难/呼吸抑制4-5硫酸吗啡控释片3.5-510-30mg/q12h口服同上8-12芬太尼透皮贴剂1825-75ug/h透皮给药与吗啡相似72盐酸羟考酮控释片4.5-5.110-30mg/q12h口服与吗啡相似12短效阿片类：吗啡即释片长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物维持用阿片类药：首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛吗啡在世界上多数国家和地区可以得到，且具价格优势研究较深，具有大量的临床经验，已能从多方面了解其特点，如：药代动力学、副作用。有吗啡解毒药：阿片受体拮抗剂-纳洛酮。疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂（通常在疼痛消失前，不会出现呼吸抑制。）一般而言，患者合理使用阿片类止痛药是十分安全的。没有“天花板效应”，可随时增加剂量有多种剂型，可经多种给药途径给药•口服：止痛时间长，无效时可增加剂量•当不能口服时，可选用以下途径：经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔吗啡的局限性生物利用度低：27%，代谢产物具有活性吗啡-6-葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45～800倍在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡-3-葡萄糖醛酸可以引起痛觉过敏/异常性疼痛和肌痉挛等副反应不良反应常见：瞳孔缩小如针尖、视力模糊或复视；便秘；排尿困难；体位性低血压；嗜睡、头痛、恶心、呕吐等少见：呼吸抑制、幻觉、耳鸣、惊厥、抑郁、皮疹、支气管痉挛和喉头水肿禁忌证脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退禁用与妊娠期和哺乳期妇女、新生儿和婴儿药物相互作用与氮芥、环磷酰胺合用，增加氮芥、环磷酰胺的毒性与二甲双胍合用，增加乳酸性酸中毒的危险性与M胆碱受体阻断剂（尤其是阿托品）合用，便秘加重，增加麻痹性肠梗阻和尿潴留的危险性与西咪替丁合用出现呼吸暂停、精神错乱和肌肉抽搐与纳洛酮、烯丙吗啡合用拮抗吗啡的作用1多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动。2缓泻剂：适量用番泻叶，麻仁丸，便乃通。3应告诉患者如何根据个人情况调节饮食结构，调整缓泻剂用药剂量，并且养成有规律的排便习惯。4如果患者三天未解大便，就应给予更积极的治疗。预防便秘：恶心，呕吐1使用阿片类药物的第一周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防。2重度恶心呕吐按时给予止吐药，必要时用昂丹司琼，持续一周以上，需减少阿片类药物用量。嗜睡，镇静1初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%~50%的幅度逐渐增加2治疗上减少阿片类药物用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他止痛药或改变用药途径。阿片类药物