2015中枢神经系统感染

InfectiousoftheCentralNervousSystem中枢神经系统感染医大四院神经内科林巧1.病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2.单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3.病毒性脑膜炎的诊断与治疗4.结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5.新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗6.脑囊虫病的诊断、治疗本章内容3概述（自学）病原微生物侵犯中枢神经系统实质被膜血管引起急性\慢性炎症(或非炎症)性疾病中枢神经系统感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)概念CNS病原体细菌病毒真菌寄生虫螺旋体立克次体朊蛋白脑膜脑实质脊髓脊髓膜血管概念神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropicvirus)血行感染概念直接染CNS感染途径概念中枢神经系统感染分类急性亚急性慢性脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎脑膜脑炎根据发病\病程根据感染部位8中枢神经系统感染脑脊液特点1/2~2/32.5~4.49治疗方法1.病因治疗2.免疫治疗3.对症治疗早期治疗是降低死亡率的关键第一节病毒感染性疾病11病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非炎性改变----中枢神经系病毒感染DNA病毒：单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，巨细胞病毒RNA病毒：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒概念12发热\头痛&呕吐癫痫发作:全身或部分性发作精神症状:淡漠\欣快\烦躁不安\视或听幻觉\虚构智能障碍:定向力\记忆力\计算力\理解力\认知力等减退或丧失局灶神经组织损害症候:失语\偏盲\偏瘫\脑神经核性麻痹&肌张力增高等颈强\脑膜刺激征(+)严重者可有意识障碍,发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点一、单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)重点一、熟悉脑炎的临床表现和分型目的要求二、掌握本病的处理原则15病例case患者，女，45岁，“精神行为异常两周”入院。14天前与家人争执后出现情绪低落，少言，反应迟钝。有时突发恐惧感，自述看到有鬼、已过世的亲人。有时自言自语。11天前出现言语增多，打人骂人，傻笑，以“精神障碍原因待诊”收入精神科。头颅CT检查未见异常。血常规仅示轻度白细胞升高。予抗精神病药物治疗，症状无缓解。3天前，患者突发呼之不应，四肢强直阵挛，口吐白沫，双眼凝视，1分钟缓解。以“脑炎”转入神经内科。20天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。16病例case查体：T：38.5℃，P：88次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg。昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+），颈阻可疑阳性，克氏征（-）。1.任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病,潜伏期2~21d(平均6d)前驱症状:发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至1~2个月临床表现2.临床常见症状:神经功能缺失：轻偏瘫\偏盲\失语\共济失调多动\（震颤\舞蹈样动作）癫痫：1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作精神症状：突出(虚构\淡漠\欣快\烦躁不安&幻觉)\人格改变&记忆丧失临床表现癫痫精神症状193.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡\昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷)重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝形成而死亡临床表现单纯疱疹病毒(HSV)病因&发病机制Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官（10%）Ⅰ型单纯疱疹病毒感染成人（90%）少数儿童&青年为原发性感染HSV--嗜神经DNA病毒病因&发病机制病因&发病机制病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体病理脑脊液压力升高细胞数增多,重症可见红细胞，蛋白轻中度增高确诊:HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加(=2次)早期快速诊断:HSV-DNA(+)CSF一般不能分离出病毒辅助检查脑电图弥漫性异常,以颞\额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期局灶性低密度区散布点状高密度(颞叶常见)辅助检查影像学检查—CT50%异常最初4-5天可能正常额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查—MRI：90%有改变/一周内正常不能排除诊断辅助检查29金标准：脑活检辅助检查可发现非特异性炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。①口唇或生殖道疱疹史,发热\精神症状&意识障碍,癫痫发作&局灶性神经体征②CSF细胞数增多\出现红细胞,糖&氯化物正常③EEG:额颞为主的弥漫性异常④CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶⑤病原学诊断依据:病毒分离\PCR检测&急性期与恢复期CSF抗体滴度⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部等带状疱疹史\病情轻\预后好&CSF检出该病毒抗体巨细胞病毒性脑炎:少见，免疫缺陷者，亚急性慢性体液见巨细胞\PCR：CSF病毒核酸急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损脑脓肿:初期难鉴别,可试验治疗\活检鉴别诊断32治疗方法1.病因治疗2.免疫治疗3.对症治疗早期治疗是降低死亡率的关键无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v滴注,q8h,每次1h滴入,14~21d,病情重可延长疗程副作用:点滴部红斑\胃肠功能紊乱\头痛\皮疹震颤\癫痫发作\谵妄或昏迷\血尿&血清转氨酶暂时升高等治疗1.病因治疗早期治疗是降低死亡率的关键34更昔洛韦(gancilovir):5~10mg/(kg.d),滴注,q12h,每次1h滴入,14~21d,疗程14～21天。抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25～100倍，更强、更广谱抗HSV副作用:肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），与剂量相关，停药后可恢复治疗1.病因治疗肾上腺皮质激素，有争议，但能控制炎症反应和控制水肿，可酌情使用。地塞米松、甲泼尼龙、泼尼龙治疗2.免疫治疗36治疗3.对症支持治疗重症&昏迷须维持营养&水\电解质平衡,给予静脉高营养,必要时小量输血高热:物理降温\抗惊厥&镇静等脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降预后致残率&死亡率较高,重症者预后差及时抗病毒治疗是影响预后的关键。如果及时、抗病毒药物足量、足疗程，多数可治愈。否则死亡率60%-80%。约10%遗留不同程度的后遗症：智力障碍、癫痫、瘫痪等。Prognosis38病例case患者，女，45岁，“精神行为异常两周”入院。14天前与家人争执后出现情绪低落，少言，反应迟钝。有时突发恐惧感，自述看到有鬼、已过世的亲人。有时自言自语。11天前出现言语增多，打人骂人，傻笑，以“精神障碍原因待诊”收入精神科。头颅CT检查未见异常。血常规仅示轻度白细胞升高。予抗精神病药物治疗，症状无缓解。3天前，患者突发呼之不应，四肢强直阵挛，口吐白沫，双眼凝视，1分钟缓解。以“脑炎”转入神经内科。20天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。39病例case查体：T：38.5℃，P：88次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg。昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+），颈阻可疑阳性，克氏征（-）。40病例case腰椎穿刺：脑脊液透明清亮，压力150mmH2O，细胞计数10×106，淋巴细胞占80%；蛋白含量0.65g/L，糖、氯正常。脑电图示弥漫性中高幅慢波背景。头颅MRI示左侧颞叶底部呈长T1长T2片状信号影，边界模糊，伴邻近部分左侧岛叶灰质受累。41广泛弥漫中高幅幅慢波背景periodichigh-voltagesharpwaves4243病例分析CaseStudy本病例特点①病前受凉感冒病史②病情早期以精神症状和行为异常起病③神经内科查体提示皮层及皮层下损害的征象④脑脊液符合病毒性脑炎特点，MRI、脑电图提示脑皮质损害44病例分析CaseStudy本病例诊断定位：左侧颞叶、岛叶定性：病毒感染初步诊断：病毒性脑炎二、病毒性脑膜炎(ViralMeningitis)461.病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2.单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3.病毒性脑膜炎的诊断与治疗4.结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5.新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗6.脑囊虫病的诊断、治疗本章内容病毒性脑膜炎(viralmeningitis)是各种病毒感染引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征表现发热\头痛&脑膜刺激征病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎(asepticmeningitis)概念软脑膜(软膜&蛛网膜)发热\头痛&脑膜刺激征经粪-口途径传播病因&发病机制病毒感染弥漫性炎症多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)包括:脊髓灰质炎病毒柯萨奇病毒A&B埃可病毒等主要由粪-口途径经肠道入血→病毒血症→中枢神经系统病因&发病机制1.夏秋季高发,儿童多见,多急性起病全身中毒症状(发热\肌痛\食欲减退\腹泻&全身乏力)脑膜刺激征(头痛\呕吐\轻度颈强&Kernig征)病程:患儿常1w,成年可持续≧2w临床表现2.幼儿可出现发热\呕吐&皮疹等,颈强较轻或缺如肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹临床表现CSF压力可↑细胞数10~1000×106/L蛋白可轻度↑,糖正常咽拭子\粪便可分离肠道病毒PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性辅助检查急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征CSF淋巴细胞轻中度↑血白细胞计数不高确诊:CSF病原学检查诊断本病呈自限性病因治疗:抗病毒治疗,缩短病程&减轻症状对症治疗:严重头痛可用止痛药,癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手治疗55第二节结核性脑膜炎(TuberculousMeningitis,TBM)561.病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2.单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3.病毒性脑膜炎的诊断与治疗4.结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5.新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗6.脑囊虫病的诊断、治疗本章内容57结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经系统结核病病因58单核细胞渗出--颅底脑膜结核结节--脑膜&脑表面脑室扩张--脑积水渗出或肉芽肿--室管膜病理591.多隐匿，急性\亚急性\慢性,常缺乏结核接触史结核中毒症状：发热\头痛\呕吐&体重减轻脑实质损害：早期不及时治疗，4-8周出现淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊癫痫发作\癫痫持续状态肢体瘫痪临床表现602.合并症早期颅内压增高/晚期脑积水脑神经损害，动眼、外展、面、视神经严重时去脑强直发作\去皮质状态临床表现3.老年人症状不典型头痛\呕吐较轻,颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎，进而脑梗死61活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:压力外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50~500×106/L蛋白,糖&氯化物抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCRCT:基底池&皮层脑膜脑实质多灶对比增强\脑积水辅助检查62CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查63结核病史\结触史出现头痛\呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞,糖含量CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR诊断&鉴别诊断1.诊断64结核性脑膜炎国际专家共识（2