呼吸机的撤离

呼吸机的撤离呼吸机撤离的必要性机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败。目前存在的问题缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。及时脱机：一直是临床医生面临的难题。一、关于脱机的概念和时间脱机：指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。过去：A/V模式通气，脱机：改为T管--脱机时间明确；近10多年来，PSV、SIMV等辅助呼吸模式出现，呼吸治疗和脱机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时间较困难。理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。二、影响脱机的病理生理因素及脱机困难的常见原因（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力（二）心血管功能状态（三）精神心理因素（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力：大量的实验和临床研究认为呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中枢的兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸负荷过高等因素。1、呼吸肌做功能力呼吸中枢的兴奋性：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢等。呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要因素）。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。治疗：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期积极的营养支持，同时应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。2、呼吸肌负荷--导致脱机困难最常见的原因呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性PEEP。气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显。CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功。（二）心血管功能状态心功能不全和休克时，心输出量氧输送呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌做功能力。---影响脱机。左心衰竭、肺水肿肺顺应性、气道阻力（细支气管水肿或痉挛）呼吸功明显。---影响脱机。（三）精神心理因素精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。三、评价脱机、拔管的指标脱机、拔管的指标：要能正确评价病人自主呼吸能力。传统的脱机指标主要有：自主呼吸频率30次/分，肺活量至少大于两倍的潮气量（10~15ml/kg体重），最大吸气负压20cmH2O，分钟通气量10L/分，PaO2/FiO2200，顺应性（静态）25~30ml/cmH2O。这些指标评价脱机的正确率只有52%。传统的脱机指标对临床并没有太多的帮助。目前评价和指导脱机、拔管的生理指标1、反映呼吸中枢兴奋性的指标（1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。（2）气道闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：2~4cmH20。P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。2、反映呼吸肌功能的指标包括呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久力指标。呼吸肌收缩强度指标（1）最大吸气负压（MIP）：反映呼吸肌力量的指标。正常值：20cmH2O。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指标。但测定肺活量需要病人的合作，对于ICU的危重病人常难于测定。反映呼吸肌功能的指标反映呼吸肌持久力指标（1）机械力储备：分钟通气量/最大分钟通气量和潮气量/肺活量，是反映呼吸肌功能储备的指标。（2）膈肌电图：膈肌电图高频波与低频波的比率是非特异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标。但是非创伤性的体表膈肌电图可靠性差。（3）其它指标：平均吸气压力（P）、Ti/Ttot（吸气时间占整个呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸气压与最大吸气压的百分比）、压力-时间指数（PTI=P/PmaxTi/Ttot）可用于判断呼吸肌持久力。反映呼吸肌功能的指标上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临床价值，但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受限。3、反映呼吸负荷的指标呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环（P-V环），可计算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。WOBp增高的常见原因：（1）气道阻力；（2）肺顺应性；（3）内源性PEEP；（4）呼吸机管道及气管插管阻力过高等。WOBp的临床意义：（1）WOBp0.75J/L，脱机多能成功；（2）WOBp0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳，WOBp1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。WOBp的测定方法直接影响其准确性。其它指标浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与潮气量的比值，是反映撤机失败时常见的浅频呼吸征象的良好指标。Yang和Tobin于1990年提出，f/VT105是撤机的指征。这一结果也并未得到完全认可。Bruce等学者通过对大样本（257名患者）且年龄70岁撤机过程连续检测f/VT值得出：f/VT130作为预测成功撤机的指标，而105的预测性较差。四、脱机方法1、T管试验：机械通气与带T管自主呼吸交替进行，逐渐延长带T管自主呼吸的时间，直到病人完全脱离呼吸机。采用T型管撤机存在以下问题:撤机中无过渡地直接给患者完全脱开呼吸机,易于诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神紧张;对左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降,使回心血量明显增加而使心衰加重;因不能使用呼气末正压而难于防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷;脱机时必须时刻有人在场密切监护,即T型管撤机虽然对器械的要求低,但耗时费力。四、脱机方法2、SIMV：可通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸机做功，同时使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。目前在使用SIMV脱机时，多同时加用PSV，以减少病人额外做功。在短期机械通气患者,SIMV频率可以在数小时内迅速下调撤机。在长期机械通气者则需较长的过程。方法：撤机开始时SIMV频率宜接近原控制呼吸频率或稍低,然后根据患者的耐受情况,按每小时下调1～3次/分至每天下调1～2次/分的速度渐减SIMV频率,直至频率达2～4次/分后不再下调。维持2～4h后若情况稳定,可以脱离呼吸机。SIMV方式是逐步过渡的较为平稳的技术。这种逐渐变化的过程使COPD患者的肾脏可以逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的CO2上升。在SIMV方式撤机的最后阶段,为减少通气管路阻力或为给患者形成一个相信断开呼吸机后确实能够完全依靠自主呼吸的心理效应,可以换用T型管。四、脱机方法3、PSV：逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH20），逐步减少呼吸机做功，病人做功逐步增加，当PSV水平降低到仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时，结合病人全身情况可拔除气管插管。。开始撤机时先设置一个较高的吸气辅助压力,使之能够在较大程度上替代吸气肌做功来保证满意的通气。起始压力的水平,一般以达到较满意的潮气量为调节目标。有人认为宜使潮气量达10～12ml/kg。撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸-循环的监测结果,其中以潮气量与呼吸频率的变化最具参考价值。当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平(一般约为8～10cmH2O左右),稳定2～4h后即可考虑脱机。PSV方式的优点:对自主呼吸的辅助是作用于每次自主呼吸,撤机时也是逐渐增加做功负荷于每次自主呼吸,而T型管或SIMV方式则在每次呼吸为纯自主呼吸与完全机械通气相交替。PSV的这种更为规律、平稳的撤机特点,加之PSV时吸—呼气时间、吸气深度均由患者控制,这使患者与呼吸机之间的协调性更好,患者感觉舒适和易于接受,对呼吸肌力和耐力亦可起到锻炼作用。4.IMV/SIMV与PSV方式并用撤机:IMV/SIMV与PSV的结合方式已成为临床上较为常用的撤机手段。它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。。这种方式在强制通气(IMV/SIMV)的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)。撤机开始时将IMV/SIMV频率调至可使IMV方式提供80%分钟通气量的水平,PSV辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上(一般需大于8～10cmH2O),然后先将IMV/SIMV的频率下调,其速度与单纯IMV/SIMV方式相仿或稍快,当调至0～4次/min后,再将PSV压力水平逐渐下调,直至8～10cmH2O左右,稳定2～4h后可以脱机。四.脱机方法5、CPAP：可改善氧合，吸气相正压可减少病人呼吸功，但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力。四.脱机方法6、BIPAP：有可能成为未来脱机的主要模式之一。四.脱机方法6、MMV(分钟指令容积通气）：优点：可保证撤机过程中患者的通气量不低于预设水平，提供的通气辅助功可根据患者自主呼吸量自动调整。缺点：呼吸浅快的患者，不能保证有效通气量，不能调整自主呼吸和通气辅助的比例，可能延长撤机时间。适用于药物中毒、呼吸力学不稳定者。四.脱机方法上述脱机方式，目前缺乏系统的比较性研究。对于不能耐受PSV脱机患者改用SIMV+PS脱机收到了较好效果，明显提高脱机成功率。Brrochard：PSV的脱机成功率高于SIMV和T管。四、脱机方法7.有创无创序贯通气：研究发现传统脱机方式存在着一些弊端，如有创机械通气时间过长而容易继发呼吸机相关肺炎(VAP)、患者拔管后因没有有效的呼吸支持而容易出现呼吸肌疲劳导致脱机失败。针对VAP的问题，国内王辰等提出了“感染控制窗”的概念，现有的研究证明80％～90％的COPD急性加重是由于支气管-肺部感染引起，这些患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6-7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，故将这一肺部感染得到控制的阶段命名为“肺部感染控制窗(PIC窗)”。PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善病人预后。五.撤机时应注意的几个问题1.自主呼吸试验（SBT）是指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30min～2h）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。。最近有两个多中心研究(均为内科和外科患者,分别为456例和546例)表明,当患者满足一定的临床和生理学指标标准时即可进行自主呼吸试验,76%的患者可以在2h的自主呼吸试验后成功拔管。这表明采用这种观念去指导撤机