14镇痛药.

第四章中枢神经系统药第四节镇痛药内容概述疼痛阿片生物碱类镇痛药人工合成镇痛药第一节疼痛与镇痛药定义：一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情绪方面的经历（国际疼痛研究协会，IASP）。分类（痛觉的发生部位）：躯体痛内脏痛神经痛快痛（剧痛）——定位精确、发生快、短慢痛（钝痛）——定位不精、发生慢、长一、疼痛疼痛程度镇痛药：是一类作用于中枢神经系统，在不影响意识和其他感觉的情况下，能选择性的消除或缓解疼痛的药物。特点：•作用强，消除患者的紧张、焦虑、恐惧•欣快感，依赖性、成瘾性，属麻醉药品•仅限于急性锐痛的短期使用或晚期癌症的疼痛镇痛药分类1.阿片生物碱镇痛药2.人工合成镇痛药3.其他类镇痛药阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱,如吗啡、可待因和罂粟碱。阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。1803年从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡的纯品。一、阿片生物碱类镇痛药一、阿片受体激动药——吗啡英文名morphine；是罂粟中提取的最主要的生物碱（含量约10-15%）。味苦、微细的白色针状结晶粉末。吸收：首过效应强，皮下注射吸收快，T1/2约2~3h。分布：广，30%血浆蛋白结合;少量透过血脑屏障、可透过胎盘屏障。代谢：肝，10%成为去甲吗啡;二相结合代谢产物活性增强。排泄：肾&乳汁排泄。[体内过程]吗啡【药理作用】中枢神经系统心血管系统平滑肌免疫系统1．中枢神经系统(1)镇痛、镇静①作用强大，对持续性钝痛的效力强于间断性锐痛及内脏绞痛②对其他感觉（触、听、视）、运动、意识无影响③镇静，消除焦虑、紧张、恐惧④欣快感，造成药物滥用或成瘾(2)抑制呼吸剂量过大可致呼吸衰竭，死亡的主要原因。(3)其他a)镇咳作用：作用强，但有依赖性，可待因代之b)改变体温调定点：使体温略有降低c)缩瞳：针尖样瞳孔，为吗啡中毒特征d)催吐：恶心、呕吐1．中枢神经系统A.直立性低血压使中枢交感张力降低，外周血管扩张促进组胺释放，使血管扩张B.抑制呼吸引起CO2潴留，继发性扩张脑血管，导致颅内压升高2.心血管系统a)便秘：胃肠道平滑肌蠕动减慢，抑制消化液分泌及排便反射b)胆绞痛：胆道平滑肌和奥狄括约肌收缩，胆囊内压升高，引起上腹部不适c)尿潴留：提高膀胱括约肌张力d)哮喘：大剂量收缩支气管平滑肌e)产程：对抗缩宫素兴奋子宫的作用3.平滑肌：兴奋a)抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用；b)抑制HIV诱导的免疫反应，可能是吗啡吸食者易感染HIV病毒的主要原因。4.免疫系统：抑制【临床应用】1.镇痛：a)依赖性，除癌症剧痛，仅用于其他镇痛药无效的锐痛，如严重创伤、烧伤，钝痛不宜应用b)心绞痛、心肌梗死：扩张血管，减轻心脏负担；镇静，消除恐惧、不安c)内脏绞痛：与阿托品合用【临床应用】2.心源性哮喘（急性左心衰竭突发肺水肿而致的呼吸困难）：静脉注射机制：a.抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解急促浅表呼吸b.扩张血管，减轻心脏前、后负荷，有利于肺水肿的消除c.镇静，消除患者紧张不安情绪，减少耗氧量【临床应用】3.止泻：用于非细菌性、消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊。2.耐受性和依赖性：连续应用3-5天即可产生耐受性，一周以上可致依赖性，一旦停药即出现戒断症状：烦躁不安、失眠、出汗、流泪。【不良反应】1.副反应：常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、胆绞痛、直立性低血压；、颅内压增高【不良反应】3.急性中毒：大剂量时昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔三大特征，并伴有体温下降、发绀、血压降低甚至休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。措施：可注射阿片受体阻断药纳洛酮、人工呼吸、给氧抢救。【禁忌症】a)分娩止痛及哺乳妇女b)支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）c)颅脑损伤所致颅内压增高d)肝功能严重减退患者e)不明原因的疼痛连续多次给药：依赖性（成瘾性）和耐受性连续用药不得超过一周，成瘾性（精神和躯体依赖性）戒断综合症与脑内蓝斑核过分放电有关烟土（鸦片）由成瘾性导致的吸毒戒断症状每年死于吸毒10万人。毒品交易额为5千亿美元/年，仅次于军火而高于石油上海市的犯案率有30%以上是由吸毒引发的。急性中毒症状：为昏迷、深度呼吸抑制，瞳孔极度缩小。抢救：人工呼吸、给氧拮抗药纳洛酮[禁忌症]禁用于分娩、哺乳期止痛支气管哮喘、肺心病患者头颅脑损伤导致颅内压增高患者肝肾功能严重减退新生儿和婴儿（敏感）针尖样瞳孔二┃人工合成镇痛药哌替啶（度冷丁）【药理作用】1、中枢神经系统：a.镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用比吗啡弱；b.抑制呼吸、恶心、呕吐；c.无镇咳、缩瞳作用；d.药物依赖性轻。哌替啶（度冷丁）【药理作用】2、心血管系统直立性低血压、颅内压升高3、内脏平滑肌a.作用弱b.对胃肠平滑肌作用时间短，不引起便秘，无止泻作用c.不影响缩宫素对子宫的兴奋作用，不延长产程【临床应用】1.剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；与阿托品合用，新生儿对哌替啶抑制呼吸作用非常敏感，故临产前2-4小时内不宜使用2.心源性哮喘：代替吗啡3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。【不良反应】1、副反应：眩晕、恶心、呕吐、口干、心悸、直立性低血压甚至发生晕厥2、耐受性和依赖性：3、急性中毒：昏迷、呼吸抑制、瞳孔散大、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥；纳洛酮解除呼吸抑制，但不能消除中枢兴奋症状，配合使用抗惊厥药。吗啡哌替啶中枢作用镇痛、镇静呼吸抑制镇咳缩瞳镇痛作用弱、镇静呼吸抑制无镇咳作用不引起缩瞳平滑肌引起便秘不引起便秘临床应用镇痛心源性哮喘止泻镇痛心源性哮喘和肺水肿麻醉前给药及人工冬眠药物作用与用途不良反应芬太尼镇痛作用较吗啡强，快，短，用于各种剧痛和强化麻醉。同哌替啶，依赖性较低。美沙酮镇痛强度与吗啡相似，阿片类成瘾后的替代药物同哌替啶，依赖性较低。二氢埃托啡镇痛作用很强，用于创伤性疼痛，癌症晚期和手术后剧痛。长期应用可产生耐受性和依赖性。颅脑外伤呼吸困难者慎用。曲马朵适用中重度急，慢性疼痛及外科手术疼痛。治疗量不抑制呼吸，也不影响心血管系统，偶有多汗，头晕，恶心，呕吐，口干，疲。久用有依赖性，但产生慢而弱。妊娠，哺乳期妇女慎用。强痛定速效麻醉性镇痛药，有中枢抑制作用，不抑制呼吸，用于偏头痛，三叉神经痛，炎症，外伤性疼痛。偶有恶心，头晕，困倦，停药后即消失，个别有依赖性，宜慎用。喷他佐辛(镇痛新)镇痛与呼吸抑制较吗啡弱，依赖性小，属非麻醉性镇痛药。用于各种急，慢剧痛。常见眩晕，恶心，出汗，大剂量可引起焦虑，噩梦，幻觉。罗通定镇痛作用较弱，有镇静催眠作用。偶有恶心，乏力。大剂量可抑制呼吸。【药理作用】对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。【临床应用】主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。阿片受体拮抗药纳洛酮