15-大肠息肉病.

大肠息肉病济南市槐荫人民医院肛肠科基本概念大肠息肉（Colorectalpolyp）广义：任何突出于大肠管腔内的隆起性病变。狭义：来源于粘膜上皮的局限性隆起。分类肿瘤性非肿瘤性腺瘤：管状腺瘤绒毛状腺瘤混合性腺瘤腺瘤病：家族性多发性腺瘤病多发性腺瘤病Gardner综合征Turcot综合征错构瘤性：P-J息肉及其综合征。幼年性：幼年性息肉及息肉病、Cronkhite-Canada综合征。增生性：增生性息肉炎性：炎性息肉粘膜小结：临床表现：息肉多无症状，往往是在内镜或X线检查偶尔被发现。较大的息肉可引起消化系统症状，如腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等，但多因症状轻微和不典型而被人忽视。直肠的长蒂息肉在排便时可见肿物自肛门脱出。部分息肉可引起大便带血、粘液血便。体检常无阳性发现。息肉综合征者常有胃肠外疾病的相应表现，如口唇粘膜、口周皮肤、手脚掌面有黑褐色色素斑者，提示有Peutz-Jeghers综合征的可能。诊断方法X线检查：钡餐及灌肠检查可见息肉呈单个或多个类圆形的充盈缺损，带蒂者可活动。绒毛状腺瘤呈一大簇葡萄状或不规则类圆形充盈缺损，排钡后呈条纹状、网格状外观具有诊断意义。结肠气钡双重造影示结肠内多发小充盈缺损或“靶征”结肠气钡双重造影示结肠表现不规则，可见一带蒂结节影，表面附着钡剂结肠气钡双重造影示结肠表面不规则，出现分叶状软组织肿块，粘膜中断破坏检查方法内镜检查：息肉以直肠、乙状结肠多见，表现为粘膜隆起性肿物或表面结节颗粒状隆起，根据蒂部情况可分为有蒂、无蒂、亚蒂息肉。腺瘤表现为有蒂、无蒂或亚蒂内镜下有一些形态特征：如腺瘤外观呈淡红色，增生性息肉呈灰白色露滴状;绒毛状腺瘤体积较大，常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白或发黄，质软而脆易出血，表面常伴糜烂或附有大量粘液;幼年性息肉多有细长蒂，表面常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，易出血;炎症性息肉形态不规则，多似豆芽状、蠕虫样或索条状，有些呈粘膜桥状。内镜色素染色法即在内镜下喷洒色素溶液于粘膜，常用的色素有0.1%~1.0%的靛胭脂溶液和0.5%~1.0%的美蓝溶液。前者粘膜上皮不能吸收，色素贮留在凹陷部，使病灶凹凸明显，显示隆起、平坦、凹陷的微小病灶边界;后者为粘膜上皮吸收而着色，而腺管开口不染色，这样可清楚显示腺管开口的形态，根据其开口形态变化帮助判断病变性质。一、腺瘤性息肉（Adenoma）组织学分型：根据腺瘤中绒毛成分所占比例不同分为腺管状、绒毛状和混合性以细胞不典型增生为特征，是癌前病变。25％,管状腺瘤25%-75％,混合性腺瘤75％,绒毛状腺瘤。大肠有蒂腺瘤大肠无蒂腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤癌变绒毛状腺瘤癌变腺瘤不典型增生的三级分类法(Morson等)分级组织学特征轻度(Ⅰ级)以细胞学的异型性为主，腺管内杯状细胞减少，核呈笔杆状，紧挤，复层排列，但高度不超过细胞的1/2，腺管稍延长。中度(Ⅱ级)表现为细胞异型加重并出现组织学异型性，胞核复层，占据上皮细胞的2/3，细胞极性仍存在，腺管延长并扭曲，大小不一。重度(Ⅲ级)表现为两种异型均较显著，胞核复层，占据整个上皮细胞的胞质，杯状细胞罕见或消失。上皮细胞极性消失。腺管延长、扭曲、大小不一等，腺管共壁及背靠背多见，有的出现筛状结构。轻度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生二、幼年性息肉（Juvenilepolyp）青少年多发，中、老年偶见。息肉多达10个以上者称幼年性息肉病。多为单发，以大量结缔组织中有很多粘液腺增生和含有粘液的囊肿为特征，直肠、乙状结肠多见。息肉多有细长蒂，只有小息肉为无蒂型。表面光滑或呈结节状，也可有分叶，常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，易出血。超声内镜呈粘膜起源的不均匀回声肿物，突向管腔，内部有不规则或圆形无回声区。组织学：腺管由单层上皮组成，无异型，部分腺管因大量粘液潴留而扩张成大小不等的囊腔。腺体间有丰富的纤维结缔组织，含多量血管和炎性细胞。幼年性息肉可以恶变但极为少见。幼年性息肉，体积较大，表面糜烂，组织学上多有囊肿潴留。幼年性息肉伴不典型增生并癌变错构瘤性息肉主要为Peutz-Jeghers息肉内镜特征：分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直肠少见，呈散在分布，息肉发现年龄较色素斑晚，常散在多发，大小差异明显，有蒂或亚蒂，且蒂较粗组织学上以腺管上皮增殖为主，可见腺管延长、扭曲，分支和轻度出芽，核位于基底，排列规则，不见核分裂，杯状细胞大量增生。息肉中间质丰富，伴平滑肌纤维长入。极少恶变。皮肤粘膜色素斑：黑褐色，常沉着于口唇、颊粘膜、口周皮肤、手脚掌面等处增生性息肉（Hyperplasticpolyp）又称化生性息肉，常见，多见于中老年人，好发于直肠。内镜：常为小丘状隆起，呈现灰白露滴状，直径多在2~5mm直径之间。息肉表面光滑，质地软。通常单发，约10％多发。组织学：腺体上皮细胞排列密集，但保持正常形态和极性，增殖细胞仍局限于腺管下三分之一，腺管增粗，形态规则，表面细胞仍是分化成熟的杯状细胞和吸收细胞，典型者形成锯齿状，粘液分泌旺盛，呈过成熟表现。在同一息肉中可同时出现腺瘤和增生性息肉的组织学特征，故存在恶变的组织学基础。增生性息肉一般不癌变，但体积较大的增生性息肉可出现不典型增生，形成所谓的锯齿状腺瘤，极少数可发生癌变。结肠增生性息肉结肠增生性息肉炎性息肉（Inflammatorypolyp）常继发于大肠各种炎症性疾病炎症→肠粘膜损伤→再生修复→纤维组织增生内镜：息肉形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树枝状、蠕虫样或索条状，有些呈粘膜桥状息肉表面光滑，颜色与周围粘膜相同，质软组织学：主要为炎性增生，腺体可出现明显萎缩纤维性息肉:在炎性息肉的基础上，出现肌纤维组织和血管增生时，常有多量嗜酸性粒细胞浸润。血吸虫卵性息肉:在息肉组织中发现血吸虫卵,良性淋巴样息肉：淋巴滤泡增生属于慢性炎性息肉多发性炎性息肉:多在慢性结肠炎的基础上发生，常见于溃疡性结肠炎、肠Crohn病等，息肉本身一般无恶变倾向4、炎性息肉(inflammatorypolyp)常继发于大肠各种炎症性疾病炎症→肠粘膜损伤→再生修复→纤维组织增生内镜：息肉形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树枝状、蠕虫样或索条状，有些呈粘膜桥状息肉表面光滑，色与周围粘膜相同，质软组织学：主要为炎性增生，腺体可出现明显萎纤维性息肉:在炎性息肉的基础上，出现肌纤维组织和血管增生时，常有多量嗜酸性粒细胞浸润多发性炎性息肉:多在慢性结肠炎的基础上发生，常见于溃疡性结肠炎、肠Crohn病等，息肉本身一般无恶变倾向炎性息肉与纤维增生性息肉，炎性息肉发红，呈长杆或豆芽状常多发并伴粘膜炎症背景息肉综合征①家族性结肠息肉病(familialpolyposiscoli，FPA)，属常染色体隐性遗传性疾病，具有家族史，有癌变倾向。息肉多为无蒂半球形，分布以大肠为主，常有100个以上甚至数千枚，部分区域因息肉密集呈地毯样改变。②Gardner综合征，胃肠道多发腺瘤病伴有骨瘤(好发于胯骨、头盖骨和长骨)或软组织肿瘤(如硬纤维瘤、皮脂腺囊肿、上皮样囊肿等)，属常染色体体显性遗传疾病，肠道息肉一般少于100枚，癌变率高。③Turcot综合征，多发性腺瘤病伴中枢神经系统肿瘤(如胶质细胞瘤、髓母细胞瘤或垂体肿瘤等)，属常染色体隐性遗传性疾病，腺瘤恶变早，一般在20岁以下。④多发性腺瘤，也称散发性腺瘤病。腺瘤从数枚到数十枚，不超过100枚。腺瘤以管状和混合性多见，绒毛性较少，发病年龄较大，癌变年龄较高。④Peutz-Jeghers综合征，又称黑斑胃肠息肉综合征。其特征为皮肤粘膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑为黑褐色，常沉着于口唇、颊粘膜、口周皮肤、手脚掌面等处。胃肠道息肉分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直肠少见，呈散在分布，组织学呈错构瘤性，癌变率较低，一般3%。⑤Cronkhite-Canada综合征，多在中年以后发病。其特征为胃肠道息肉病伴皮肤黑斑、脱发、指(趾)甲萎缩、腹泻、腹痛、厌食、味觉减退、体重下降、低蛋白血症等。息肉多呈弥漫散在分布，组织学改变类似于幼年性息肉，无异型性。家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生治疗方法治疗原则：小的增生性或炎性息肉因无癌变潜质，可不处理。但大的息肉及病理证实为腺瘤者，为避免息肉梗阻，出血及癌变，应予以摘除。治疗方法：内镜下息肉摘除术:有蒂息肉常用高频电凝圈套切除法，半球状的小息肉可用高频电凝烧灼法及热活检钳钳除，激光气化法、微波透热法及内镜下氩气刀治疗主要适合已明确息肉性质的病变。内镜下粘膜切除术（EMR）：主要适用于消化道扁平隆起型息肉。内镜-外科联合切除：主要用于多发性息肉内镜下无法完全切除者。外科切除术：适合较大息肉引起梗阻或不适合内镜摘除者。息肉癌变若内镜下摘除证实蒂部无癌细胞浸润者均属早期癌，无须外科治疗。但蒂部有浸润或不能确证癌浸润深度则应作外科切除术。有蒂息肉行内镜高频电凝圈套切除小扁平息肉行内镜氩气刀电灼除内镜下钛夹防残蒂出血息肉癌变的药物预防非甾体类抗炎药物(NSAIDs)能预防癌变的发生，其作用机制可能是通过抑制环氧合酶介导的前列腺素合成与抑制致癌物的激活而发挥作用。目前可用于临床的制剂主要有阿司匹林(Aspirin)、舒林酸(Sulindac，奇诺力)、吡罗昔康(炎痛喜康，Piroxicam)和吲哚美辛(Indometacin，消炎痛)。由于需长期用药，吡罗昔康和吲哚美辛副作用较大，可用阿斯匹林160mg/d或200mg/d口服。舒林酸是一种非甾体类前体药物，吸收后需经生物转化而成有活性的代谢产物，由于该药是以无活性的代谢物随尿排出，故副作用较阿斯匹林少，常用剂量为400mg/d口服，主要副作用为胃肠道反应。