17肝衰

第十五章肝功能不全概述1肝性脑病2肝肾综合征3目录33一、概述•肝脏的功能–物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。–分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。–合成：参与凝血和抗凝血的调节–免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。–生物转化:药物、毒物、激素等。55肝功能不全（hepaticinsufficiency）各种病因严重损害肝脏细胞，使肝脏代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。晚期肝功能衰竭（hepaticfailure）常表现为肝性脑病、肝肾综合征（一）、肝脏疾病的常见病因和机制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等77（二）、肝脏疾病的分类急性肝功能不全起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭。慢性肝功能不全病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。88（三）、机体的功能、代谢变化1.代谢障碍糖代谢障碍低血糖脂类代谢障碍肝内脂肪蓄积、血浆胆固醇升高蛋白合成障碍、低蛋白99机体的功能、代谢变化2.水、电解质代谢紊乱肝性腹水门脉高压血浆胶体渗透压降低淋巴循环障碍钠、水潴留肝性腹水（hepaticascites)1111电解质代谢紊乱低钾血症低钠血症机体的功能、代谢变化1212机体的功能、代谢变化3.胆汁分泌和排泄障碍胆红素代谢障碍高胆红素血症或黄疸胆汁酸代谢障碍肝内胆汁淤滞1414机体的功能、代谢变化4.凝血功能障碍凝血因子合成减少活化凝血因子和纤溶酶原激活物清除不足1515机体的功能、代谢变化5.生物转化功能障碍①药物代谢障碍②解毒功能障碍③激素灭活功能减弱6.免疫功能障碍免疫功能低下，肠源性内毒素血症。1818二肝性脑病1919（一）、概念肝性脑病（Hepaticencephalopathy)是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。特征：可逆性人格改变、智力减弱、意识障碍等；晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcoma）甚至死亡。2020分类A型：急性肝衰竭相关的脑病B型：门体旁路相关且不伴有固有的肝细胞病变C型：肝硬化伴门脉高压或门体分流间歇型持续型轻微型2121肝性脑病分期扑翼样震颤可有有有无精神状态轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短症状加重，嗜睡、淡漠、轻度时间及地点感知障碍、言语不清、明显的人格障碍及行为异常明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、健忘症、言语混乱，昏睡但能唤醒昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应前驱期昏迷前期昏睡期昏迷期（二）发病机制–氨中毒学说–假神经递质学说–氨基酸失衡学说–r-氨基丁酸（GABA)学说–其他神经毒质作用1、氨中毒学说（1）血氨增高的原因①血氨清除减少A.鸟氨酸循环障碍B.门--体分流氨绕过肝脏proteinNH3NH3ureaNormalmetabolismNH3+CO2氨甲酰磷酸盐尿素琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶NH31.肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑NH3+CO2氨甲酰磷酸盐尿素琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶NH3肝严重受损，底物,ATP,酶活性1.肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑2.门-体分流NH3↑↑2727②氨的产生增多75%肠道氨基酸氧化酶和尿素酶肠道蛋白质经细菌分解产氨肾衰时肠道尿素增加肌肉活动增强腺苷酸分解产氨碱中毒时肾小管氨入血增加肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pH↓氨吸收↓28281、氨中毒学说（2）氨对脑组织的毒性作用①干扰脑内神经递质1.干扰神经递质平衡及信号传递（1）对谷氨酸能神经传递的作用早期：谷氨酸增高晚期或急性谷氨酸降低，谷氨酰氨增高脑水肿（2）GABA能神经元抑制作用增强（3）乙酰胆碱降低晚期兴奋性递质减少，抑制性递质增多草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×NADHNADNH3NH3a-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATPNADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生ATP消耗过多。进入三羧酸循环的a-酮戊二酸、ATP产生②干扰脑能量代谢草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×③干扰神经细胞膜离子转运细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素多巴胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺2、假性神经递质（FNT）学说肠肝脑正常代谢酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO肝衰竭门-体分流↑↑酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺肝衰竭门-体分流羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺β-羟化酶•FNT引起脑病的机制FNT↑取代NNT神经冲动传递受阻脑病FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震颤3、血浆氨基酸失衡学说正常时：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5（BCAA)(AAA)肝衰竭时：BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.2•氨基酸失衡的机制肝衰竭胰高血糖素↑分解代谢↑胰岛素↑利用BCAA↑AAA分解代谢↓血AAA↑血BCAA↓苯乙胺苯乙醇胺脱羧β-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧β-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa▲氨基酸失衡引起脑病的机制Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABA4、γ-氨基丁酸（GABA）学说GABA是最主要的抑制性神经介质。4242GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强GABA摄入减少、释放增强外周型苯二氮卓受体（PTBR）表达及活性增高神经类固醇类增加，GABA受体活性增强四氢孕烯醇酮THP四氢脱氧皮质酮THDOC硫醇、酚、短链脂酸等5、其他神经毒质的作用:血氨增高胰高血糖素↑胰岛素↑谷氨酰胺↑增强GABA能神经活动促进AAA进入脑内氨基酸失衡FNT、5-HT↑正常递质↓+谷氨酸4545（三）影响肝性脑病发生的因素氮的负荷增加外源性：上消化道出血、蛋白饮食、输血内源性：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等血脑屏障通透性增强细胞因子、能量不足脑敏感性增高止痛、镇静、麻醉以及氯化铵（四）肝性脑病防治原则应用BZ受体阻断剂：阻断GABA毒性作用预防诱因：防止出血、感染、电解质酸碱紊乱、蛋白摄入过多等。2、针对发病学治疗降低血氨：肠道抗生素;乳果糖、谷氨酸、精氨酸;纠正碱中毒等。L-多巴：进入CNS后生成NNT。氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。3、人工肝；肝移植等。1、病因防治：4747三肝肾综合征（一）概念严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭。（1）肝性功能性肾衰竭肾小管正常、肾血流量、GFR（2）肝性器质性肾衰竭多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死。4949（二）发病机制内脏动脉扩张（SplanchnicArterialVasodilatation）继发于肝硬化门脉高压周围血管阻力缩血管系统活化高动力循环紊乱状态心输出量增高，心率加快肾动脉收缩肾血流量减少、GFR明显降低5050肾血管收缩的机制1.肾交感神经张力增高2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活3.ADH释放5151病例病人，女，56岁，乙肝病史，腹胀、水肿、皮肤黏膜出血两年。患者嗜睡，定向力差。一周前出现昼夜颠倒。昨天食鸡蛋后出现答非所问情况。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，消瘦，面色萎黄，巩膜黄染，扑翼样震颤(+)，腹壁静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音(+)，双下肢可见瘀斑。初步诊断：肝硬化、肝性脑病。