搜索
0目录一、首诊负责制度.........................................................................................1二、病历书写规范与病案管理制度..............................................................1三、三级医师查房制度...................................................................................2四、医师值班与交接班制度...........................................................................3五、死亡病例讨论制度...................................................................................4六、术前讨论制度...........................................................................................4七、会诊制度...................................................................................................5八、疑难病例讨论制度...................................................................................6九、危重病员抢救制度...................................................................................6十、查对制度...................................................................................................7十一、分级护理制度.....................................................................................9十二、手术安全核查制度.............................................................................13十三、手术分级管理制度.............................................................................14十四、危急值报告制度.................................................................................16十五、抗菌药物分级管理制度.....................................................................19十六、临床用血申请、分级审批管理制度................................................201一、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病遇，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。6、遇有专科病人，而专科医生又不在，则由接诊医生予以认真检查和处理，若病情危重，应立即报告上级医师，对该收入院的病员，首诊科无床时，接诊医师经请示院领导或医务科同意后，有权决定收住院科室，各科均不得拒绝收治。二、病历书写规范与病案管理制度（一）、病历书写规范1、病历书写一律应用蓝黑墨水钢笔书写。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。强调病历书写字迹工整、签名要能辨认，不得使用土语。病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并用红笔注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本要求及内容以，《病历书写基本规范》(2010年版)为准。（二）、病案管理制度1、病案室在医务科领导下进行工作，负责全院病案的收集整理和保管工作。2、患者住院应有完整的病案，病员出院（死亡）时由各级医师按规定的格式书写好病历，依顺序整理装订成册，病案室应定期收回，并注意检查书写质量，全面核对首页的2各栏是否完整，是否有错误编号，同时要填好分类编码，按序排列后上架存档。3、借阅或复印病历必须经医务科审批，严格按《医疗机构病历管理规定》(2013年版)执行。摘抄或复印病历必须由病案室工作人员签字，经医务科审核、盖章后方能生效。任何科室和个人不得将病历私自外借。4、病案保管人员必须认真负责保护病案资料的完整有序，使用便利；并注意清洁、防火、防潮、防丢失，要执行和接受病案管理规定和病案管理委员会的工作布置。5、病历应妥善保管，任何个人和科室不得遗失，如有遗失，导致医疗纠纷举证不力，由当事人及科室承担全部经济责任。6、住院病历保存时间为:患者最后一次出院后30年，门、急诊病历保存15年。三、三级医师查房制度1、科主任、副主任医师或主治医师查房。住院医师和有关人员应参加。科主任、副主任医师查房每周1－2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师临时检查病员。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，对诊断、鉴别诊断进行分析，并提出肯定的治疗意见。4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房（高级医生查房时护理部门应参加），主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5、查房的内容：⑴、科主任、副主任医师查房：要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗的意见；进行必要的教学工作。⑵、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并指导饮食生活；检查医嘱执行3情况及治疗效果；决定出、转院问题。⑶、住院医生查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、上级医师查房要求：⑴、做好准备：选好病人，做到三看(看病人、看病历、看文献)。⑵、认真组织：遵守三项程序(病历报告、询问检查病人、讨论)达到三个目的(解决诊断和治疗问题、检查医疗质量、结合病例进行教学)。⑶、体现一高(查房质量高)、三严(严格要求、严密组织、严谨态度)、四细(询问细、检查细、分析细、处理细)。7、院领导以及相关各科室负责人，按分工深入科室，参加各科的查房，每周1－2次，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题及时研究解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量做出讲评。四、医师值班与交接班制度1、凡需昼夜有人值班的临床科室，在非办公时间及节、假日要安排值班人员值班。2、值班医师每日按时到科室接班，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，逐一了解病人情况，重点掌握危重病员、新入院病员、手术后病员情况，并做好床旁交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责所管范围各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查书写病历，给予必要的医疗处置和抢救。5、二线值班医师负责本科日值班期间的全面工作(包括全科医疗和行政管理工作)。遇有重大问题应及时向上级请示报告。6、各级值班医师应严格履行岗位职责，下级值班医师不能解决的疑难问题，必须请示上级医师。上级值班医师要主动深入第一线指导下级医师。7、值班医师必须坚守工作岗位，夜间必须在值班室留宿。不得擅自离岗，护理人员4邀请时应立即前往视诊，如因医疗工作暂离，必须向值班护士说明去向，进修、实习生不得单独值班。也不允许随意换班，因故不能值班者，需经科主任批准，安排人员替班。8、每日晨，值班医师除填写交班本外，还应在晨会上交清重点病人，新入院病人的情况，及尚待处理的工作。危重病人应进行床旁交班。五、死亡病例讨论制度1、死亡病例一般在病人死后一周内进行讨论。2、讨论会由科主任或主治医师主持，组织有关人员参加，必要时医务科、院质控办人员参加。3、死亡讨论的内容：明确诊断、死亡原因、回顾检查和治疗中是否存在问题，应吸取哪些经验教训。4、对特殊病例（意外死亡或有医疗纠纷等病例），争取尸检，应及时组织讨论，须有医务科和业务院长参加，必要时请卫生主管部门人员参加。5、死亡讨论应按要求记录,主管医生整理后记入病程记录中(另立一页)，科主任或上级医师必须审核、签名。六、术前讨论制度1、依据《手术分级管理制度》要求，对以下手术均应进行术前讨论。其范围：（1）二级以上手术（2）致残手术（3）有严重内科并发症的手术（4）新开展的手术（5）非计划再次手术（6）特殊人群（高干、外宾、劳模等重要人物）的手术。2、术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及相关人员参加。3、术前准备：术前讨论前须先完善病历书写、术前检查、会诊讨论、术前沟通及签字，另外，主刀医师在术前必须查看病人，确认手术部位并标识。4、术前讨论的内容：（1）诊断、鉴别诊断分析（2）对手术指征、手术禁忌症的分析5（3）手术方式的选择（原则：安全、有效、经济）（4）麻醉方式的选择（5）评估术中失血情况、备血准备（6）围手术期预防用抗菌药物的选择（内容应包括：是否预防用抗菌药物、所选药物、用药方式、用药具体时间等）（7）对手术医师资质进行审核5、术前讨论须详细记录于病程录中，上级医师必须审签。6、术前须向病人或家属交待清楚术中可能出现的风险、意外以及防范措施，有多种手术选择时，应逐一向病人及家属说明各种术式的优缺点，由病人自己选择并作好记录，同时病人及家属应签好手术、麻醉同意书，估计要输血者，应术前做好合血及输血前的相关检查，由病人或家属签订输血同意书，完成输血的相关记录和登记。七、会诊制度凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。会诊包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。1、急诊会诊由当班医生提出，由科主任或住院总值班医生电话通知相关科室人员,会诊医生必须在