17碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌感染患者的治疗效果及预后因素评价

1碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌感染患者的治疗效果及预后因素评价刘敏1，何娟,2*，杨婉花2，徐萍1，韩立中3（1天津市第五中心医院药剂科，天津，300450；2上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科；3上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科；上海，200025）[摘要]目的研究碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP）感染患者的治疗效果，并对疗效的影响因素进行分析，为优化临床治疗方案提供参考。方法2009年12月~2013年11月某三甲医院不同病区患者住院治疗期间分离和培养得到CRKP，确诊为感染的病例共91例纳入本研究。收集患者的临床资料，并随访患者的抗感染治疗效果。分别采用单因素分析方法和多元logistic回归方法分析患者抗感染治疗效果的影响因素。结果91例患者经治疗后，治愈26例（28.57%），好转38例（41.76%），无效27例（29.67%）；单因素分析显示：入院前90天内住院史、感染类型、机械通气时间、合并其他细菌感染、合并真菌感染、病原学分离和培养阳性后的首选治疗方案对患者治疗的总体有效率有影响（P0.05或P0.01），入院前90天内住院史、感染类型、机械通气时间、合并其他细菌感染对治愈率有影响（P0.05或P0.01）；多元logistic回归分析显示，各因素对患者总体有效率无影响；而入院前90天内住院史、机械通气对治愈率有影响。结论CRKP感染患者临床预后较差。应严格控制临床抗菌药物的使用，减少CRKP的出现，对改善CRKP感染患者临床预后有益。入院前90天内是否有住院史、机械通气对患者的临床预后有影响，制定抗感染治疗方案时应充分考虑。[关键词]碳青霉烯类；耐药；肺炎克雷伯菌；治疗效果；影响因素AnalysisofTherapeuticEffectAndPrognosisFactorsForTheInfectionofCarbapenem-resistantKlebsieilaPneumoniainPatientsLIUMin1，HEJuan2*,YangWan-Hua2,XuPing1,HanLi-Zhong3(1Departmentofpharmacy，TheFiftyCentryHospitalofTianjin,Tianjin300450,China;2Departmentofpharmacy,RuijinHospital,3第一作者：刘敏，女，33岁，药师，研究方向：临床药学，联系方式：[e-mail]；*通讯作者：何娟，女，主管药师，研究方向：临床药学，联系方式：021-64370045-664405。地址：上海市卢湾区瑞金二路197号26号楼305，邮编：200025；2Departmentofclinicalmicroorganism,RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China)[ABSTRACT]ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyinthepatientsinfectedbyCarbapenem-resistantKlebsiellaPneumoniainourhospital,andanalyzetheinfluencingfactortotheclinicalefficacy,andtoprovidethevaluablereferencesfortheclinicaltreatment.MethodsAtotalof91patientswithnosocomialinfection,inwhichCarbapenem-resistantKlebsiellaPneumoniawasseparatedandcultivated,wereincludedinthedifferentendemicareainourhospitalinDec,2011–Nov,2013.Thegeneralclinicaldataofeachcasewerecollected,andtheanti-infectivetherapyeffectofeachcasewasfollowedup.Theinfluencingfactorstotheclinicalefficacywereanalyzedbysingle-factoranalysisandmultivariatelogisticregressionanalysis.ResultsThereare26cases(28.57%)withcuredeffect,38cases(41.76%)withimprovedeffect,and27cases(29.67%)withnulleffect;Theresultsofsingle-factoranalysisshowsthathospitalizationin90daysbeforeCRKPvirusisolationandculturepositive,thetypeofinfection,durationofmechanicalventilation,,combinedwithfungalinfection,firsttreatmentafterpathogenisolationandculturepositivehadtheeffectontheOverallefficiency(P0.05orP0.01),theothershavenoeffectontheOverallefficiency(P0.05);andhospitalizationin90daysbeforeCRKPvirusisolationandculturepositive,thetypeofinfection,durationofmechanicalventilationandcombinedwithotherbacterialinfectionshadtheeffectonthecurerate(P0.05orP0.01),theothershavenoeffectonthecurerate(P0.05);MultivariatelogisticregressionanalysisresultsshowthatallfactorshadnoeffectontheOverallefficiency(P0.05),hospitalizationin90daysbeforeCRKPvirusisolationandculturepositive,durationofmechanicalventilationhadtheeffectonthecurerate(P0.05orP0.01).ConclusionsTheclinicalefficacyinthepatientsinfectedbyCarbapenem-resistantKlebsiellaPneumoniawaspoor.ItisbettertoimprovetheclinicalefficacyinthepatientsinfectedbyCarbapenem-resistantKlebsiellaPneumoniatouseantibacterialdrugsstrictlyinclinicandreducetheappearanceofCarbapenem-resistantKlebsiellaPneumonia.Thehospitalstayhistory,hospitalstaywithpositiveetiologyandtheantibioticresistanceconditionhadtheeffectontheclinicalefficacy,whichshouldbeconsideredwhentheantibacterialtreatmentprogressisdecided.[KEYWORDS]Carbapenem；Drugresistance；KlebsiellaPneumonia；Treatmentefficacy；Riskfactors3肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae，KP）是人体呼吸道和肠道重要的条件致病菌，也是院内感染的常见病原菌，可引起机体多个部位感染，包括肺炎、血流感染等，是重症监护病房（IntensiveCareUnit，ICU）患者感染的主要病原体之一，也是临床上最常见的耐药菌之一[1]。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和多数厌氧菌具有强大的抗菌活性，已经成为治疗严重细菌感染的最主要的抗菌药物之一[2]。碳青霉烯类抗生素对多数β-内酰胺酶稳定，是治疗KP感染的首选药物。近年来随着抗菌药物特别是第三代头孢菌素的广泛应用，出现了产超广谱β-内酰胺酶（Extended-spectrumbeta-lactamase，ESBL）的革兰阴性杆菌[3,4]。耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP）感染的报道也日渐增多，全球许多地区都出现了CRKP感染的报道[5,6]，甚至在美国纽约出现流行[7]。肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类抗生素的机制主要与ESBL和头孢菌素水解酶（AxiomaticMulti-PlatformCephalosporinhydrolase，AmpC）有关。梁彬等[8]对CRKP的血流感染的情况及预后进行分析，结果显示CRKP感染患者的院内死亡率、感染相关死亡率、感染后住院天数和总住院天数显著高于碳青霉烯类敏感患者，CRKP的血流感染患者生存率显著低于碳青霉烯类抗生素敏感患者，CRKP感染患者预后较差，是血流感染患者院内死亡的独立危险因素之一[9]。由于肺炎克雷伯菌型碳青霉烯酶（KlebsiellapneumoniaeCarbapenemase，KPC）可水解包括碳青霉烯类抗生素在内的多种抗菌药物，因此目前临床治疗手段有限。此外，CRKP感染患者往往基础疾病多，全身免疫力低下，且目前尚无有效的治疗药物，因而CRKP感染后治疗困难，病死率高达35%[10]。本文通过研究CRKP感染患者的治疗效果，并对影响患者治疗效果的相关因素进行分析，为优化临床治疗方案提供参考依据。一、资料和方法1病例收集和分组1.1病例收集收集2009年12月~2013年11月某三甲医院不同病区住院治疗期间分离和培养得到CRKP的病例，确诊为感染的91例纳入本次研究。对收集到的CRKP菌株进行鉴定并对临床分布特征进行分析；收集患者给药前后临床表现及辅助检查结果，如体温、血常规、肝肾功能、凝血功能、感染相关生物标记物如降钙素原、C反应蛋白等，以及微生物培养结果和药敏试验结果、影像学检查结果等，同时观察上述指标的变化趋势以评价临床疗效。患者死亡或给药后28天为观察终点。临床疗效按照治愈、好转、无效将患者分为3个组别，分别进行相关影4响因素的分析。治愈：患者感染的临床症状和体征全部消失，痊愈出院。好转：患者感染的临床症状和体征部分消失，或由ICU转入普通病房继续治疗，或实验室检查好转。无效：患者感染的临床症状和体征未见好转甚至出现恶化或导致死亡。有效病例包括治愈及好转，标准如上所述。多药耐药菌（MDR）是指对3类或3类以上药物耐药；泛耐药菌（Extensivelydrugresistant，XDR）是指对除黏菌素、替加环素以外的所有药物耐药；全耐药菌（PDR）是指对包括黏菌素、替加环素在内的所有抗菌药物都耐药。1.2病例入选标准（1）符合院内感染的诊断标准，所携带细菌经培养和鉴别后为CRKP。所有患者的院内感染诊断标准参照中华医学会制定的《医院感染诊断标准（试行）》[11]；（2）同一患者多次病原学培养为CRKP阳性，只计入首次培养阳性结果相关资料