17胃十二指肠疾病病人的护理《外科护理学》

外科护理学（第3版）配套课件外科护理学外科护理学（第3版）配套课件第十七章胃十二指肠疾病病人的护理陶磊皖西卫生职业学院421433本章小结3目录1111本章重点难点第十七章胃十二指肠溃疡病人的护理胃十二指肠溃疡病人的护理胃癌病人的护理44本章重点和难点1.概念：倾倒综合征、残胃癌、早期胃癌。2.胃十二指肠溃疡并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、癌变）的临床特点及治疗原则。3.胃十二指肠溃疡手术后常见并发症及护理要点。4.如何早期发现胃癌、早期诊断、早期治疗是提高胃癌治愈率的关键。5.胃癌病人综合治疗后的健康指导。第一节胃十二指肠溃疡病人的护理案例导入刘先生，46岁，自诉近半月来反复呕吐隔夜食，有7年胃、十二肠溃疡病史，反复药物治疗至今。现刘先生前来医院就诊，查体：体型消瘦、皮肤干燥、弹性下降。门诊拟“胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻”收入院。如果你是胃肠外科的护士，请思考：1.刘先生当前的主要护理问题？2.当前对刘先生应采取哪些护理措施？一、定义和外科治疗适应证胃十二指肠溃疡定义是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，也称消化性溃疡外科治疗适应证胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡大出血；胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变；内科治疗无效的顽固性溃疡。胃、十二指肠溃疡严重的并发症上消化道出血最常见的原因第一节胃十二指肠溃疡病人的护理二、病因和病理胃十二指肠溃疡急性穿孔好发部位：十二指肠球部前璧（十二指肠溃疡穿孔）、胃小弯（胃溃疡穿孔）。穿孔前症状常加剧，情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食等为诱发因素。急性穿孔时，消化道内容物引起化学性腹膜炎化脓性腹膜炎、休克胃十二指肠溃疡大出血上消化道出血最常见的原因。病因：溃疡基底部血管被侵蚀破裂。十二指肠溃疡大出血，通常位于十二指肠的球部后壁；胃溃疡出血多位于胃小弯。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻多见于十二指肠球部溃疡；痉挛、炎症水肿、瘢痕；呕吐宿食与腹痛，水、电解质及酸碱平衡紊乱，营养不良，上腹见胃型及胃蠕动波，闻及振水音。6～8h第一节胃十二指肠溃疡病人的护理三、护理评估了解病人的年龄、性别、职业及饮食习惯等。了解病人发病过程、治疗及用药情况，特别是非甾体类抗炎药如阿司匹林、消炎痛，以及肾上腺皮质激素、胆汁酸盐等。了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等。健康史第一节胃十二指肠溃疡病人的护理三、护理评估胃十二指肠溃疡急性穿孔症状突发上腹剧痛→全腹，恶心、呕吐，休克征象体征急性病容、腹膜刺激征、感染征象胃十二指肠溃疡大出血症状呕血、黑便为主要症状。休克体征腹部体征不明显胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻症状呕吐宿食与腹部胀痛是幽门梗阻的主要表现水、电解质及酸碱平衡紊乱及营养不良征象体征营养不良性消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹部隆起可见胃型和蠕动波，上腹部可闻及振水声身体状况第一节胃十二指肠溃疡病人的护理三、护理评估胃十二指肠溃疡急性穿孔腹部X线：膈下游离气体（80%）血常规腹腔穿刺胃十二指肠溃疡大出血首选检查：胃镜实验室检查：血常规、大便隐血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻盐水负荷试验X线钡餐检查纤维胃镜检查：确定梗阻及原因辅助检查第一节胃十二指肠溃疡病人的护理三、护理评估胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗：禁食、胃肠减压（最重要）、积极补液支持治疗、抗菌素应用、制酸、半卧位手术治疗：穿孔修补术（超过8小时、腹腔污染重等）；胃大部切除术或迷走神经切断术胃十二指肠溃疡大出血非手术治疗：一般处理（卧床、吸氧、镇静剂、禁食），补充血容量（输液、输血），药物止血（胃管灌注，药物应用），急诊胃镜止血：电凝、激光，严密观察病情手术治疗：胃大部切除术、溃疡底部贯穿缝合止血术、迷走神经切断术胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻纠正代谢紊乱和营养不良，禁食、胃肠减压和温盐水洗胃；首选胃大部切除术处理原则一般情况好，穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；空腹、症状轻、不能耐受手术第一节胃十二指肠溃疡病人的护理胃十二指肠溃疡大出血手术指征出血速度快，短期内发生休克；或6~8小时内需要输入较多血液（＞800ml）才能维持血压和红细胞比容者；近期发生大出血，或合并穿孔、幽门梗阻、疑有癌变者；正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡大出血；纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血；伴有动脉硬化的老年病人。三、护理评估第一节胃十二指肠溃疡病人的护理手术方式-胃大部切除术胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。三、护理评估第一节胃十二指肠溃疡病人的护理手术方式-迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术。第一节胃十二指肠溃疡病人的护理四、护理问题与护理目标护理问题护理目标焦虑病人焦虑减轻或缓解疼痛病人疼痛减轻或缓解营养失调：低于机体需要量病人营养状况得到改善有体液不足的危险病人水、电解质维持平衡，未发生酸碱失衡潜在并发症：出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征等病人并发症得到有效预防，或得到及时发现和处理第一节胃十二指肠溃疡病人的护理五、护理措施术前护理饮食护理少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物用药护理应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，并观察药物疗效急性穿孔病人的护理立即禁食、水，胃肠减压；监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化；及时补充液体和应用抗生素；做好急症手术前的准备工作溃疡大出血病人的护理严密观察呕血、便血情况；监测生命体征变化；取平卧位；禁食、水；遵医嘱及时输血、补液、应用止血药物；做好急症手术前的准备工作幽门梗阻病人的护理完全性梗阻病人禁食、水，不完全性梗阻者，给予无渣半流质；遵医嘱输血补液，改善营养状况，纠正低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300～500ml温生理盐水洗胃迷走神经切除术病人的护理术前测定病人的胃酸心理护理第一节胃十二指肠溃疡病人的护理五、护理措施术后护理休息与活动术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位。卧床期间，协助病人翻身。病情允许，鼓励病人早期活动维持体液平衡禁食期间，应维持水、电解质平衡；及时应用抗生素；保证合理补液饮食护理拔除胃管当日可饮少量水或米汤；第2日进半量流质饮食，若病人无腹痛、腹胀等不适，第3日进全量流质，第4日可进半流质饮食，第10～14日可进软食。进食应少量多餐，循序渐进病情观察监测生命体征；针对病人疼痛的性质，适当应用止痛药物引流管的护理妥善固定胃肠减压管和引流管，保持通畅；观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色、性质和量。适时拔管第一节胃十二指肠溃疡病人的护理五、护理措施术后护理早期并发症的观察和护理术后胃出血表现：术后胃管不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止处理：非手术疗法止血，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。非手术疗法不能止血或出血量大时行手术止血胃排空障碍表现：上腹持续性饱胀、钝痛、伴呕吐含有食物和胆汁的胃液。上消化道造影检查显示：残胃扩张，无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳禁食、胃肠减压，肠外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物等吻合口破裂或瘘常发生于术后1周左右。病人出现高热、脉速、腹痛及弥漫性腹膜炎的表现。应及时通知医生。第一节胃十二指肠溃疡病人的护理五、护理措施早期并发症的观察和护理十二指肠残端破裂毕II式胃切除术后早期最严重的并发症表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体处理：应立即手术治疗术后梗阻输入襻梗阻急性完全性梗阻：表现上腹部剧烈疼痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆汁。病情不缓解者应行手术解除梗阻。慢性不完全性梗阻：表现餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，呕吐后症状缓解。采取保守治疗。输出襻梗阻表现：上腹部饱胀、呕吐含胆汁的胃内容物。处理：保守治疗无效，应行手术治疗。吻合口梗阻非手术治疗无效，应行手术解除梗阻。术后护理第一节胃十二指肠溃疡病人的护理五、护理措施术后护理远期并发症的观察和护理倾倒综合征早期倾倒综合征：多于进食后30分钟内，病人出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等表现。处理方法：少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食。进餐时限制饮水，进餐后平卧10～20分钟。晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征。病人表现为餐后2～4小时出现头晕、心慌、无力、出冷汗、脉细弱甚至晕厥。处理方法：饮食调整、食物中加入果胶延缓碳水化合物吸收等措施碱性返流性胃炎表现：上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液体及体重减轻。处理方法：应用胃黏膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物。症状严重者，应考虑手术治疗。第一节胃十二指肠溃疡病人的护理五、护理措施远期并发症的观察和护理溃疡复发表现：出现溃疡病症状、腹痛、出血等症状处理：采取保守治疗，无效者可再次手术营养性并发症表现：体重减轻、营养不良、贫血等症状处理：给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂和丰富的维生素。饮食调整结合药物治疗，营养状况可改善。残胃癌术后5年以上，残留胃发生的原发癌，好发于术后20～25年。病人表现为上腹部疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状，纤维胃镜可明确诊断。术后护理第一节胃十二指肠溃疡病人的护理五、护理措施用药指导遵医嘱指导病人服用药物时间、方法、剂量及药物副作用。避免服用对胃黏膜有损害性的药物饮食指导饮食应定时，定量，少量多餐，营养丰富，逐步过渡为正常饮食。少食腌、熏制食品，避免进食过冷、过硬、过烫、过辣及油煎炸的食物出院指导告知病人出院后注意休息、避免过劳，保持乐观的情绪，劝告病人放弃喝酒、吸烟等对身体有危害性的不良习惯健康指导第一节胃十二指肠溃疡病人的护理第二节胃癌病人的护理李先生，56岁，有胃溃疡病史多年，反复用药治疗至今。李先生诉近期药物治疗效果不佳，饮食差，伴消瘦、乏力明显。今日前来医院就诊，门诊拟“胃溃疡癌变待查”入院。如果你是胃肠外科的护士，请思考：1.术前应协助医生采取哪些检查措施？李先生目前主要护理问题是什么？2.若手术应做好哪些术前准备？案例导入一、概述胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位。本病的高发年龄为50岁以上，男性居多，男女之比约为2∶1。胃癌好发于胃窦部，其次是胃底贲门，胃体较少。第二节胃癌病人的护理二、病因和病理病因地域环境与饮食因素幽门螺杆菌感染癌前病变：胃息肉（尤其腺瘤）、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃遗传和基因病理大体分型：早期胃癌（病变仅限于粘膜或粘膜下层者），进展期胃癌（又称中晚期胃癌。中期胃癌指癌组织超过粘膜下层侵入胃壁肌层；晚期胃癌指癌组织达浆膜下或是超出浆膜层。）组织学分型：普通型包括乳头状腺癌、管状腺癌、未分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。特殊型主要有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。胃癌的扩散与转移：直接浸润、淋巴转移（左锁骨上淋巴结）、血行转移、腹腔种植第二节胃癌病人的护理三、护理评估症状：早期胃癌多数病人无明显变化，部分病人有类似慢性胃炎或十二指肠溃疡；疼痛和体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状；胃窦部癌导致幽门部分或全部梗阻；贲门癌累及食管下端时可出现进食哽噎感。癌肿破溃或侵犯血管时，可有呕血或黑便；少数可发生胃穿孔；癌肿转移症状；消瘦、恶病质体征：上腹部压痛，部分病人可触及上腹部肿块。远处淋巴结转移常见于左锁骨上淋巴结身体状况健康史了解病人的年龄、性别、职业及饮食习惯等了解病人发病过程、治疗及用药等情况了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等第二节胃癌病人的护理三、护理评估辅助检查实验室检查X线钡餐检查纤维胃镜检查：最可靠的诊断手段治疗原则早发现、早诊断、早治疗是提高治愈率的关键手术是目前唯一能治愈胃癌的方法手术治疗化学药物治疗其他治疗第二节胃癌病人的护理原则上参照胃大部切除术后护理化疗病人注意抗癌药的副作用给予精神支持术前护理四、护理措施改善营养少量多餐，进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物。支持治疗,提高手术耐受力术前准备做好术前各种检查及手术前常规准备心理护理做好安慰工作，消除病人顾虑术后护理第二节胃癌病人的护理1.胃十二指肠溃疡外科治疗主要是针对顽固性溃疡和溃疡发生急性穿孔