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周围血管疾病病理改变狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全临床表现•疼痛1、间歇性：活动：间歇性跛行体位：动脉，静脉温度2、持续性：动脉性静息痛；静脉性静息痛：炎症及缺血坏死性静息痛•肿胀1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音3、淋巴性：象皮肿•感觉异常：1、沉重：A，V2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行V：肿胀，皮肤感觉减退3、寒冷或潮热皮温改变：与肢体血流量相关，指背比较测温，皮温计，变温带•色泽改变：1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死3、运动性色泽改变：动脉供血不足4、体位性色泽改变5、色素沉着•形态改变：1、动脉形态改变：①搏动减弱或消失②杂音③形态和质地：粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节2、静脉形态改变：曲张，炎症时硬结，皮肤粘连•肿块：1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤•营养性改变：1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽3、肢体增长变粗：先天性AVF血栓闭塞性脉管炎Buerger’s病（Thromboangiitisobliterans,TAO)定义•TAO是血管的炎性、节断性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中、小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年。病因1、吸烟2、寒冷3、潮湿4、外科、损伤、感染5、男性激素紊乱6、遗传因素7、自身免疫功能紊乱主动和被动吸烟是本病发生发展的重要因素。外在因素内在因素病理①起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展②病变呈节段性③活动期为血管壁全层非化脓性炎症：内皮细胞，成纤维细胞增生，血栓④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经⑤侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变临床表现本病起病隐匿，进展缓慢，多次发作后症状逐渐明显和加重。①患肢怕冷，皮温降低，皮色苍白，发绀。②患者感觉异常，疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛③长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，出现干性坏疽、溃疡、湿性坏疽④患肢远侧动脉搏动弱或消失⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。临床分期身体状况病理特点Ⅰ期患肢发凉、麻木、皮肤温度较低，苍白，足背或胫后动脉搏动减弱患肢动脉有局限性狭窄Ⅱ期表现为间歇性跛行，Ⅱa200m,Ⅱb200m.皮肤温度降低、苍白明显，指（趾）甲变形可出现皮肤脱屑、干燥，足背或胫后动脉搏动消失患肢动脉狭窄，侧支循环代偿Ⅲ期主要症状是静息痛，持续性剧烈疼痛。病人屈膝护足，辗转不安，患肢被迫下垂位。指（趾）腹色暗红，肢体远端浮肿动脉狭窄严重、广泛，侧支循环失去代偿能力Ⅳ期静息痛等症状加重，指（趾）端出现干性坏疽或缺血性溃疡，继发感染后出现湿性坏疽或全身中毒症状患处动脉完全闭塞分期诊断要点男性青壮年大量吸烟居住潮湿寒冷处上述临床表现无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素辅助检查•1、一般检查：①跛行距离和跛行时间②皮温测定③肢体抬高试验（Buerger试验）•2、特殊检查：①超声多普勒检查：~听诊器，~血流仪，彩超(Duplex)②X线片：患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞，最常累及小腿的3支主干动脉（胫前、胫后及腓动脉）③动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧枝循环建立情况。•肢体抬高试验（Buerger氏试验）患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部皮肤色泽变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，称为阳性结果。鉴别诊断1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高处理原则原则：防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。1、一般疗法：戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动，严重者可使用止痛剂及镇痛剂。2、非手术治疗：抗血小板聚集药物、扩张血管药物、中医辨证用药，高压氧治疗。3、手术治疗：腰交感神经节切除术、动脉旁路移植术、分期动静脉转流术等4、已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽时，应积极处理创面，选用有效抗生素治疗。动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosisobliterans,ASO•特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄45岁•易患因素：高脂血症，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低•临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，可伴有阳痿。•辅助检查：①血脂、ECG、心功能、眼底检查②超声多普勒③X线：钙化④动脉造影⑤MRA、DSA动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于45岁表壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，病变节段性闭塞，硬化动近、远侧血管壁光脉扩张、扭曲滑治疗1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林2、手术治疗：⑴经皮腔内血管成形术（Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)⑵动脉内膜剥脱术⑶旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉静脉疾病分为二类：下肢静脉倒流性疾病（下肢慢性静脉功能不全-原发性下肢静脉曲张等）下肢静脉回流障碍性疾病（下肢深静脉血栓）解剖•胫前股深•深胫后腘股浅股总腓•下肢静脉•浅小隐•大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部•外，股内侧，股外侧•交通支：连接深浅静脉•肌肉静脉原发性下肢静脉曲张Simplelowerextremityvaricoseveins指仅涉及隐静脉、浅静脉延长、迂曲而呈曲张状态，持久站立工作、体力活动强度高、久坐者多见。•病因：静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高•病理：“多米诺骨牌”效应，隐-股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显•临床表现：以大隐静脉曲张多见1、下肢沉重、酸胀2、浅静脉隆起，扩张，迂曲，站立时明显3、踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化:色素沉着，湿疹样改变，皮脂下硬化和溃疡形成。•辅助检查：1、Perthes试验：深静脉通畅试验2、Trendelenburg试验：大隐静脉瓣膜功能试验，了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验4、超声多普勒：Duplex（彩超）5、容积描记6、下肢静脉压测定7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影Perthes试验：患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞Trendelenburg试验：病人平卧，抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让病人站立，迅速释放止血带，如果出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。Pratt试验：病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至腘窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带；让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠缚第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉。•鉴别诊断：①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：下肢静脉造影②下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影③AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗•治疗：1、非手术治疗：穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站，适应于：症状轻，妊娠期间，手术耐受力差者2、硬化剂注射和压迫疗法：适应于手术残留曲张静脉或术后复发3、手术疗法：大隐静脉高位结扎并抽剥术4、新进展：激光，透镜下旋切原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全Primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency•病因：①瓣膜结构薄弱②超负荷血流和压力致静脉腔扩大③瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同一平面的三叶•临床表现：轻度：下肢沉重不适，踝部轻度肿胀中度：色素沉着，中度肿胀重度：肿胀明显，色素，湿疹，溃疡检查：1、静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒状逆行：分五级：0级,Ⅰ级,Ⅱ级,Ⅲ级,Ⅳ级0级：无造影剂向远侧泄漏Ⅰ级：有造影剂逆流，不超过大腿近端Ⅱ级：造影剂逆流不超过膝关节平面Ⅲ级：超过膝关节平面Ⅳ级：造影剂向远侧逆流向小腿深静脉2、下肢活动静脉压测定：常作为筛选检查。正常时，站立位活动后足背浅静脉压平均为10-30mmHg，原发性下肢筋脉曲张为25-40mmHg，深静脉瓣膜关闭不全时高达55-85mmHg。3、超声检查：可观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。原发性深静脉瓣膜关闭不全和深静脉血栓后遗症鉴别原发性深静脉瓣膜深静脉血栓后遗症关闭不全深静脉血栓形成病史无有浅静脉曲张局限于下肢范围广泛，可涉及下腹壁Perthes试验阴性大都阳性静脉造影深静脉通畅、扩张，深静脉部分或完全再通，形呈直筒状，瓣膜影模糊态不规律，瓣膜影消失•治疗：①静脉瓣膜修复术②股静脉瓣膜环形缩窄术③带瓣膜静脉段移植术④半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术（腘窝肌襻成形术）⑤大隐静脉高位结扎剥脱术深静脉血栓形成Deepvenousthrombosis指血液在深静脉腔内发生不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未及时治疗，急性期可并发肺栓塞，后期则因血栓形成后综合征，影响生活和工作能力。好发下肢深静脉。•病因：1946年Virchow提出1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染•临床表现：1、上肢深静脉血栓形成：局限于腋静脉，前臂手部肿胀，胀痛2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征3、下肢深静脉血栓形成：①中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张②周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀③混合型：全下肢血栓髂总静脉•分型：•①闭塞型②部分再通型③再通型④再发型•检查和诊断：突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张1、静脉最大流出率测定：彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率2、静脉造影：X线征象：①闭塞和中断②充盈缺损③再通④侧支循环形成•预防：手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动•治疗：1、非手术疗法：⑴一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力绷带⑵溶栓：病程72h，尿激酶⑶抗凝：肝素，华法林⑷祛聚：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参2、手术疗法：病程48h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，祛聚Forgaty导管取栓