19第19章泌尿系统

山东大学韩建奎第19章泌尿系统临床医学八年制核医学教学课件泌尿系统组成及功能•泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。肾是泌尿器官，其余为贮尿和排尿器官。•主要生理功能是排泄人体代谢的终末产物和维持水、电解质及酸碱平衡。核医学主要检查方法*肾动态显像（dynamicrenalimaging）*肾静态显像（staticrenalimaging）*膀胱输尿管反流显像(vesicouretericrefluximaging)第一节肾动态显像包括肾血流灌注显像（renalperfusionimaging）和肾功能动态显像（dynamicrenalfunctionimaging）。一、显像原理二、适应证三、放射性药物四、检查方法五、图像分析六、定量分析技术七、临床应用一、显像原理＊静脉注射经肾小球滤过或肾小管分泌而不被回吸收的放射性药物，用SPECT或γ-照相机快速连续动态采集包括双肾和膀胱区域的放射性影像。＊可依序观察到显像剂灌注腹主动脉、肾动脉后迅速聚集在肾实质内，随后由肾实质逐渐流向肾盏、肾盂，经输尿管到达膀胱的全过程。二、适应证1.了解双肾位置、大小、形态、血供及功能；2．筛查肾血管性高血压；3．诊断和鉴别诊断尿路梗阻；4．肾移植供体的肾功能评价，受体移植肾的监测；5．肾内占位性病变的良、恶性鉴别诊断；6．鉴别诊断腹部肿物与肾脏的关系；7．探测创伤性尿漏。三、常用放射性药物*肾小球滤过型：99mTc-喷替酸（99mTc-DTPA）。成人剂量为370～740MBq（10～20mCi），儿童剂量为7.4MBq/kg（0.2mCi/kg）。*肾小管分泌型：99mTc-巯基乙酰基三甘氨酸（99mTc-MAG3）和99mTc-双半胱氨酸（99mTc-EC）。成人剂量为296～370MBq（8～10mCi），儿童剂量为3.7MBq/kg（0.1mCi/kg）。131I-邻碘马尿酸钠（131I-OIH）成人剂量为11.1～18.5MBq（0.3～0.5mCi）。已逐步被99mTc标记的药物取代。四、检查方法*患者准备:无须特殊准备，可正常进食和饮水。检查前30min常规饮水300ml。*图像采集:常规取坐位或仰卧位，后位采集；静脉“弹丸”式注射显像剂；动态采集：血流相，1～2s/帧，共60s；功能相，30～60s/帧，共20～40min。五、图像分析*正常肾血流灌注显像*正常肾功能动态图像正常肾血流灌注显像•腹主动脉上段显影后2～4s，双肾开始显影并逐渐清晰。双肾大小正常、形态完整、放射性分布均匀对称。•双肾血流灌注曲线：峰时差小于1～2s、峰值差小于25%。正常肾功能动态图像六、定量分析技术*肾图分析*肾小球滤过率测定*肾有效血浆流量测定肾图（renogram）•是指肾动态显像药物到达和经过双肾的时间-放射性曲线(time-radioactivitycurve)，可以综合反映肾血流灌注、皮质功能和上尿路通畅情况。是肾动态显像的重要定量分析技术。•经典的肾图检查是由肾图仪完成的，属于非显像法核医学检查技术，目前仅在无核医学显像仪器的单位使用，其临床应用可参见本节临床应用的相关内容。正常肾图正常肾图肾图分析示意图肾图分段及意义a段：其高度反映肾动脉的血流灌注量。b段：其上升斜率和高度主要与肾血流量、肾皮质功能有关。c段：主要与上尿路通畅程度和尿流量多少有关。肾图分析指标高峰时间(tb)从注射到肾内放射性计数最高4.5min半排时间(C1/2)从高峰下降到峰值一半的时间8min15分钟残留率(C15/b)10050肾脏指数（RI）[(b－a)2(b－C15)2]/b2×10045分浓缩率(b－a)/(a×tb)1006峰时差tb左－tb右1min峰值差b左－b右/b10030肾脏指数差RI左－RI右/RI10025常见的异常肾图类型1.持续上升型2.高水平延长线型3.抛物线型4.低水平延长线型5.低水平递降型6.阶梯状下降型7.单侧小肾图ａ段基本正常，ｂ段持续上升，无下降ｃ段。多见于急性上尿路梗阻和急性肾性肾功能衰竭。持续上升型a段基本正常，b段斜率降低，上升较慢，近似水平延长线，无明显的c段。多见于上尿路梗阻伴明显肾盂积水。a、b段基本正常，c段呈规则的或不规则的阶梯状下降。见于精神紧张等所致的上尿路不稳定性痉挛。高水平延长线型阶梯状下降型a段正常或稍低，b段上升缓慢，峰时后延，峰形圆钝，c段下降缓慢。主要见于脱水、肾缺血、肾功能受损和上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。抛物线型ａ段明显降低，而后出现为ｂ、ｃ段融合伸展的水平延长线。常见于肾功能严重受损,急性肾前性肾功能衰竭，慢性尿路梗阻伴功能严重受损者。低水平延长线型ａ段明显低下，ｂ段不出现，并缓慢下降。见于肾脏无功能、肾功能极差、肾缺如或肾切除。低水平递降型较对侧正常肾图明显缩小，其形态正常，a、b、c段都存在。可见于单侧肾动脉狭窄、先天性小肾脏和游走肾坐位采集肾图。单侧小肾图型肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）•定义：是指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量（ml/min），它是反映肾脏滤过功能的直接指标。•总肾GFR的正常参考值：男性为1255ml/min；女性为11515ml/min。相对分肾功能以分肾GFR在总肾GFR中所贡献的百分率判断，正常范围：42%～58%。•肾动态显像法测定GFR：方法简便易行，不需要采血；可评价分肾及总肾功能；能显示泌尿系影像；准确性略差。•血浆标本法测定GFR：双标本法（双血浆法）与菊粉清除率相关性良好，被推荐为测定GFR的标准。通常于注射99mTc-DTPA后2h和4h采血，分离血浆后用计数仪测量血浆放射性计数。根据下式计算GFR，然后用体表面积(BSA)进行标准化处理。肾有效血浆流量(effectiverenalplasmaflow,ERPF)•定义：是指单位时间内流经肾单位的血浆流量。•通常采用肾小管分泌型放射性药物131I-OIH、99mTc-MAG3和99mTc-EC等，肾动态显像法测定ERPF。•推荐131I-OIH测定ERPF的正常参考值：总肾537.86109.08ml/min，右肾254.5165.48ml/min，左肾281.5154.82ml/min。若使用99mTc-MAG3和99mTc-EC测定ERPF，应建立相关正常参考值。七、临床应用•肾实质功能的评价•上尿路梗阻的诊断•肾血管性高血压的筛查•肾移植中的应用•肾内占位性病变的鉴别诊断•其他应用肾实质功能的评价*评价肾实质功能非常灵敏、简便、无创，明显优于肾盂静脉造影(IVP)，尤其对残余肾功能的评价。*轻度功能受损仅表现为肾功能指标的异常。较严重的功能受损则显示血流灌注减低，肾实质聚集显像剂减少，高峰减低、延后或消失，排泄延缓，甚至整个肾脏不显影。*GFR可以评价肾功能损害程度、指导临床分期治疗，如慢性肾衰病人的GFR低于15ml/min时，则应开始透析治疗。*评价分肾功能是其独特优势，特别是在肾积水和肾肿瘤的治疗策略中具有重要的指导价值。慢性肾功能不全双肾血流灌注差。功能动态像可见双肾显影欠清晰，体积减小,以右肾明显。上尿路梗阻的诊断•上尿路梗阻包括机械性梗阻和功能性（或动力性）梗阻。•上尿路梗阻时，因梗阻程度、时间、部位不同，影像表现有所不同。其典型影像特点为：肾盏、肾盂扩张显影，放射性浓聚、消退延缓，有时可见梗阻上方输尿管扩张显影。尿路引流不畅双肾形态、放射性分布及显影时相均正常，只见肾盏或肾盂部位少量放射性滞留。输尿管不全梗阻输尿管扩张显影超过3分钟，放射性滞留部位的下缘为梗阻部位。肾积水肾实质显影期呈现肾盂内凹致使肾影呈新月形，排泄期可见肾盂内凹区放射性填充，并缓慢持续升高、滞留不退。严重肾积水常规肾动态显像的全过程，积水部位均为放射性缺损，仅见模糊的弧形肾皮质影。2～4小时后静态显像，原缺损区可见放射性填充。利尿试验•主要用于功能性（或动力性）上尿路梗阻与机械性上尿路梗阻的鉴别诊断。•通常是常规检查发现上尿路梗阻时，保持原有体位，静脉注射速尿0.5mg/kg，继续采集15～20min。也可进行二次法利尿试验，即常规检查发现上尿路梗阻后，择时先静脉注射速尿（剂量同上），3min后做第二次肾图或肾动态显像。肾血管性高血压的筛查•肾血管性高血压是由单侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄引起，外科方法治疗后高血压能恢复正常或缓解。•肾动态显像是无创性筛选肾血管性高血压的理想技术，其影像特点：患侧肾血流灌注减低，影像延迟，肾实质影像小，多伴有不同程度的肾功能受损，典型肾图曲线呈小肾图型。•诊断可疑时，可行巯甲丙脯酸介入试验，能明显提高单侧肾血管性高血压的诊断率。•最终尚需行肾动脉造影明确肾动脉狭窄及其程度。典型图像表现：•患肾动脉灌注延迟、灌注量减少。•早期肾实质影像小、放射性分布少，分肾功能小于42%。•实质显影和消退均延迟。巯甲丙脯酸介入试验（卡托普利，captopril试验）•当临床疑似肾动脉狭窄而图像不典型时可行该介入试验鉴别。•动脉狭窄肾的滤过率靠血管紧张素Ⅱ收缩出球小动脉维持。巯甲丙脯酸抑制血管紧张素Ⅱ的生成，致出球小动脉扩张，肾小球滤过率下降，导致患侧肾功能异常或原有异常明显加剧。正常肾不受影响。右肾动脉狭窄：上排为常规肾动态显像，发现右肾体积稍小，摄取功能轻度减低。下排为巯甲丙脯酸介入试验，显示右肾功能明显受损。肾移植中的应用•检测肾移植供者的总肾及分肾功能状况，术前评估的意义在于：保留的肾脏能够维持机体代谢的需要，确保供者的安全；供肾功能可以满足受者的需要。目前公认：小于40岁候选供者的GFR应不低于80ml/min；40岁以后，随着年龄的增加，GFR也相应下降，60岁候选供者的GFR可以为68ml/min。移植肾的监测：＊移植肾是否成活？＊功能状况如何？＊有无排异反应？＊有无尿漏等合并症？移植肾功能良好移植肾动脉闭塞肾内占位性病变的鉴别诊断•肾动态功能影像显示肾内局限性显像剂分布缺损或稀疏，血流灌注也出现缺损或稀疏，通常为良性病变，如囊肿、脓肿、缺血性病变等；若血流灌注出现显像剂分布正常或增高影，多提示为恶性病变。•因肾内占位性病变较小，核素显像方法诊断的灵敏度和特异性均低于B超、CT等其他影像学方法，故常规不做首选。恶性肾肿瘤肾血流灌注显像呈现血流灌注比正常肾组织早，灌注量多。肾动态显像呈现全动态过程固定的放射性空白区。其他应用*肾脏位置异常肾下垂异位肾*肾脏形态及数目异常马蹄肾单肾重复肾肾下垂肾脏位置明显降低，且多呈圆球状影像（因肾上极前倾，肾影呈垂直投影所致）。下垂5cm以上者又称游走肾，个别可下垂至盆腔。动态采集结束后应立即采集一帧卧位静态像，肾脏位置、形态可恢复正常。异位肾异位肾可见于盆腔至胸腔范围内。异位肾的显影时相变化同正常肾，因功能差而多见放射性摄取量比正常肾偏低。马蹄肾常规后位肾动态显像呈现倒‘八’字形肾影，相连的部位因脊柱遮挡常显示不良或不显影。前位显影可见两下极相连为一体。无合并征时动态时相（时间相位）正常。单肾重复肾第二节肾静态显像一、显像原理二、适应证三、放射性药物四、检查方法五、图像分析六、临床应用(staticrenalimaging)一、显像原理•使用慢速通过型肾脏显像剂，该类显像剂静脉注射后，经血流到达肾脏，被有功能的肾小管上皮细胞特定摄取且能较长时间滞留于肾小管上皮细胞内。•采用静态图像采集方式获得清晰的肾皮质影像，在显示肾脏形态和局部病变信息方面明显优于肾动态显像。二、适应证1.了解肾脏位置、大小、形态及功能；2.诊断先天性肾脏畸形；3.肾盂肾炎的辅助诊断以及治疗效果评价；4.检测肾内占位性病变；5.鉴别诊断腹部肿物与肾脏关系。三、放射性药物•99mTc-二巯基丁二酸：（99mTc-dimercaptosuccinicacid，99mTc-DMSA）成人静脉注射74～185MBq(2～5mCi)。儿童静脉注射1.85MBq/kg(0.05mCi/kg)。注射后2h开始显像。•99mTc-葡庚糖：（