1D-二聚体检测及其临床应用--徐成伟

D-dmier测定及其临床应用山东大学第二医院检验科徐成伟2014-12-20问题1、各位所在的检验科开展D-二聚体检测了吗，所用方法、试剂、仪器？2、血凝仪D-二聚体试剂敏感性高，对比原来POCT上阳性率增高很多，临床医生不满意，认为特异性低了，如何解释？3、D-二聚体测定有POCT、生化、免疫、血凝仪多种实验平台，如何评价？4、D-二聚体结果报告单位有DDU和FEU两种形式，报告方式还包括ng/ml、ug/ml、mg/L等形式，是否需要转换？5、孕妇D-二聚体结果普遍偏高，是否需建立单独的正常值范围、cut-off及危急值？6、……内容提要一、D-二聚体产生及检测应用现状二、D-二聚体的测定方法三、D-二聚体检测的临床应用四、D-二聚体检测结果的解释D-二聚体的产生及检测应用现状HMWK,PKIXIXaXIXIaXXaXIIXIIaTissueInjuryTissueFactorThromboplastinVIIaVIIXProthrombinThrombinFibrinogenFribrinmonomerFibrinpolymerXIIIIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayFactorsaffectedByHeparinVit.KdependentFactorsAffectedbyOralAnticoagulantsVa凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统纤溶凝固DEDEDDEEFXIIIa纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体氢键共价交联DDE自发聚集DEDEDDE酶交联交联纤维蛋白(凝块)纤维蛋白原EDDE凝血酶蛋白质水解FpA,FpBD-Dimer交联EDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEEEEDDDDDD纤维蛋白形成DEDEDDEEFXIIIa纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体氢键共价交联DDE自发聚集DEDEDDE酶交联交联纤维蛋白(凝块)纤维蛋白原EDDE凝血酶蛋白质水解FpA,FpBD-dimer交联EDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEEEEDDDDDDD-dimerisasynonymforavarietyofcross-linkedfibrindegradationproductsGenerationofD-GenerationofD-DimerDimerReactiveAntigens:DegradationofFibrinReactiveAntigens:DegradationofFibrin不同的交联的纤维蛋白降解产物交联纤维蛋白DXDplasminplasmin蛋白质水解YY进一步降解EDEDEDEDEDEDEEEEDDEDD/EDYfragmentEDDEEEDDDEEDEDDDDDDEEDEDDDD-dimerDD纤维蛋白降解FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D-二聚体片段D-二聚体检测的应用现状□无统一的国际标准□制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。□病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。□目前，30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。DDU与FEU•DDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚体的量，其校准物是纯化的或部分纯化的D-二聚体片段•FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚体的量，其校准物是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达•用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍，但不建议进行形式和量纲的转换•国外研究显示，用FEU表达D-二聚体检测量更能反映病人的实际情况美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南D二聚体试剂标准—中国国家标准（讨论稿）4.2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5精密度4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15％，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10％。……我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范D-二聚体的测定方法D-Dimer检测技术和应用的发展1972年1983年90年代90’s末至本世纪初Gaffney首先提出D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”Rylatt等首先报道了用单克隆抗体DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法），进入临床应用ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测（1）胶乳凝集法：经典胶乳凝集法是将被检血浆中D-二聚体或FDP与包被在乳胶颗粒上的单克隆抗体发生抗原-抗体反应，产生肉眼可见的凝集反应，进行定性或半定量测定（FDP＞5mg/L、D-二聚体＞250μg/L）。该法操作简便、快速、经济，适用于床旁检测，常作为筛查试验用。为定性试验，半定量时费试剂，结果判断有主观差异，敏感性和NPV低于ELISA.（2）自身红细胞凝集法：自身红细胞凝集法采用分别针对D-二聚体和红细胞膜上双表位抗体，当血中D-二聚体水平升高时，抗原-抗体结合的增多而导致红细胞凝集，2min内可以判断结果，为半定量的自身红细胞凝集试验。其优点是可用全血检测，省去了离心制备血浆的麻烦。缺点是敏感性低和不能定量。（3）胶体金免疫渗滤反应法：该法是将单克隆抗体吸附在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上，被检标本加入后即与该抗体结合，然后加入胶体金标记的抗体，形成抗体-抗原-金标抗体复合物在薄膜上即产生紫红色沉淀，紫红色强度与血浆中抗原成比例，在几分钟内即可完成。该法易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的干扰，特异性不强，在不同的报道中其敏感性和阴性预测值（NPV）差别较大，并且厂商和实验室的结果存在较大的差异。（4）酶联免疫吸附法（ELISA）：ELISA法检测原理是包被在固相载体的抗人D-二聚体或FDP抗体与待测标本中抗原结合，再加入酶标抗体后形成抗体-抗原-酶标抗体复合物，再加入底物呈显色反应，测得的吸光度值与标本中抗原量成正比。该法具有灵敏度高、定量准确等特点，但经典ELISA法操作步骤复杂、费时，影响因素较多，不适合急诊使用。（5）胶乳增强型免疫比浊法：胶乳免疫比浊法是样本中抗原与包被在胶乳颗粒上的单克隆抗体发生抗原-抗体反应，在一定的缓冲体系中产生凝集而导致浊度增大，浊度的变化率与抗原浓度成正比。目前，已有多种全自动血凝仪用于免疫比浊法D-二聚体和FDP的检测，整个检测过程可以由仪器自动完成，检测效率高，除去准备标本的时间，一般只要5min便可报告准确的定量结果。该法有操作简便、快速、定量准确、敏感度高等优点，可满足急诊需要，在临床研究中应用越来越广泛。但需要专门仪器，成本高。D-dimer检测方法的比较方法单份标本检测快速定量敏感性特异性乳胶凝集法++---自身红细胞凝集法++-+/-+ELISA--+++乳胶增强免疫+++++比浊法免疫渗率试验++++/-+/-D-dimer在临床上的应用★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）★DIC的早期诊断和动态监测★外科手术后的血栓监测★妊高症、先兆子痫的监测★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）★脑梗死鉴别和治疗监测★严重感染肺栓塞应用范围广泛：1.DVT和PE的排除D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。CutoffsensitivityaspecificityD-DimerCut-offdefinition1、用于排除DVT，而不是诊断DVT2、用于排除PTE，而不是诊断PTE3、在可疑VTE患者中的其它应用（1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE（2）诊断复发VTE4、在DIC诊断中的意义5、溶血栓治疗的监测D-D检测的临床应用原则肺血管造影Wells可疑DVT评分标准癌症活动期（正在治疗或6月前治疗过，或用姑息治疗）1偏瘫，轻瘫或最近下肢石膏固定1大型手术或4周内卧床＞3天1局部僵硬，沿深部静脉系统分布1小腿或大腿水肿1与无症状的腿相比，小腿水肿＞3cm（胫骨粗隆10cm下测量）1凹陷性水肿（有症状的腿明显）1双侧表浅静脉无曲张1其他类似DVT的诊断-2注：积分累加后＜0，预测可能性低，发病率5%；积分1或2，预测可能性中度，发病率20%；积分＞2，预测可能性高，发病率66%。Wells可疑PTE评分标准有DVT临床症状和体征（水肿和疼痛）3与其他疾病相比，PET的可能性更大3固定/制动，卧床连续≥3天或4周内曾手术1.5曾有DVT/PTE史1.5心率＞100次/min1.5咯血1癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗）1注：积分累加后0-2，预测可能性低，发病率4%；积分3-6，预测可能性中度，发病率21%；积分＞6，预测可能性高，发病率67%。VTE中国发病率趋势中国肺栓塞年住院发生率:＞0.1%,推估每年有26万人罹患肺栓塞(vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)。男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方。VTE中国发病率和致死率2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。D-dimer与FDP在诊断DIC中的应用：单用FDP1006787单用D-dimer916180联用FDP＋D-dimer919495敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：血小板计数：100×109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：1.5g/L或4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3sec以上，肝病超过5sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶Ⅲ含量和活性降低（不适用于肝病）FⅧ活性：50%（肝病必备）是否会见效指标：α2–PI30（正常值：80-120%,低于60%开始起效）血栓是否溶解指标：D-dimer,FDP明显增高出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/L)、TT(大于正常对照的1.5-2.5倍)停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常(停抗凝药)D-dimer恢复正常(停抗溶栓药)3.溶栓治疗的监测►明显升高（与治疗前比较有数倍变化）►出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效►从峰值下降后可以逐渐停药►升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药不足*对D-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围D-dimer检测用于溶栓疗效监测不同疾病溶栓后D-二聚体变化特点急性心梗、脑梗溶栓后1