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危重病医学Intensivecaremedicine麻醉学系刘菊英SICU提要•概念•历史与发展•设置•仪器设备及管理•收治对象及评估第一部分SICU提要第二部分常用监测手段危重病人护理第三部分氧治疗机械通气的应用营养支持连续性床边血液净化SICU概念危重病医学理论先进的仪器设备临床手段逆转疾病发展维护器官功能维护内环境提高存活率提高生存质量重症监护病房（Intensivecareunit,ICU）SICU麻醉学与危重病医学近代麻醉学的发展阶段：1.麻醉：医疗技术科室2.临床麻醉学：外科学分支专科，临床医学中的三级学科3.麻醉学或麻醉与危重病医学：临床医学二级学科（麻醉与复苏科、麻醉与危重病医学科）SICU麻醉医师与危重病救治•工作特点决定：日常工作：生命的支持、维护与调控：围术期病人及非手术病人的会诊与处理当代麻醉医生已实际上承担了围术期的内科医生和危重病医学专家的职责：•现代麻醉科医生的知识结构与实际能力要求有危重病的三基知识SICU危重病医学的课程特点学习要求课程特点：危重病症的监护、治疗、复苏基本内容：危重病诊治的共同临床基础危重病临床监测技术与判断危重病主要治疗技术主要危重病征的病理生理及诊治心肺脑复苏SICU名称与基本概念•危重病医学：发生、发展规律及诊治，治疗中突出应急治疗措施最大特点：多学科交叉渗透狭义：急性危重病症－内环境严重失衡、器官功能衰竭广义：一切可能危及生命的疾病或综合征，含急诊医学SICU•急诊医学涉及病种多、覆盖学科多的新临床学科（1979年）。包括因灾害、意外事故创伤、中毒、突发的各种急症。主要工作职责是院前急救及院内决定性诊疗措施•急诊医疗体系由院前急救、医院急诊室、ICU构成。救护运输、通讯调度的急救网络。•急救医学主要指现场急救或初步急救－出事地点的初步处理及生命支持•灾害医学：医疗救护、卫生防疫、后勤支持等，属急诊医学中的特定内容。SICU•复苏：广义：危重状况被逆转而恢复正常状态的医疗急救措施狭义：CPCR重症监测治疗病房：现代化医学的标志，综合实力的体现SICU历史•19世纪50年代克里米亚战争期间，FlorenceNigntingale把可望救治的重伤员安置在靠近护士站的地方SICU历史•1863年南丁格尔曾撰文：“在小的乡村医院，把病人安置在一间由手术室通出的小房间，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见……”SICU历史•1923年Dandy美国Hopkins医院脑外科术后恢复室——三张病床•1930年Kirschner德国恢复室与ICU混合型病房•第一次世界大战后麻醉后恢复室（PAR）SICU历史1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行一天内，75人呼吸麻痹•24小时有250名医学院学生手捏气囊•260名护士参加床边护理及执行医嘱/天•250筒氧气/天•27名工人更换氧气筒•史无前例，死亡率从87%降到40%以下SICU历史•1954年第一篇ICU文章首次提出“加强监护医疗”概念。•1955～1959年先后发表ICU论文33篇•1958年英格兰Southampton医院加拿大Toronto医院呼吸ICU或称RICU•1962年美国Bethany医院冠心病ICU（CICU），又称CCUSICU历史•70年代初漂浮导管血流动力学监测起搏器血管扩张剂使用•1963年美国Safar教授首次开设培训课程危重病医学Criticalcaremedicine,CCM•1970年美国成立危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）SICU历史•60年代654-2治疗中毒性休克•70年代“三衰”病房•91年等级医院必需（100）•2001年广东省率先成立了中华医学会广东省危重病专业委员会•目前，ICU基本普及，有待提高SICUICU设置床位与布局•住院总床位数的2%～3%/医院总床位数的l％～2％，外科病床的3-5%•封闭式单间，20m2~30m2•大房间，15m2~20m2SICUICU设置ICU人员配备•固定的专职ICU医师•床位数与医师人数比例为1：1~1.5•床位数与护士人数之比为1：2～3外科ICU护士人数应按1：3~4配备•护工、卫生员、物理治疗师、仪器维修保养工程师及检验技术员SICUICU设置ICU人员配备•医师按需要、按计划到相应专科（如麻醉、心血管、呼吸、超声波室等）学习、培训；•护士进行ICU专业监护技术培训，经考核合格后方可从事ICU护理工作SICU人员训练•ICU内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神。在许多国家、医护人员在入岗前均需接受专业培训并取得资格证书。目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，一代新的专业化ICU专家——intensivist已经出现，并承担ICU的重任。SICU•目前，不少SICU主要由麻醉医师管理，此与SICU．形成的历史和SICU内大量的处理与复苏、循环和呼吸的问题有关，而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，但并非由此即可以说麻醉医师完全可以胜任SICU工作。危重病医学毕竟不是麻醉学，所涉及的问题更复杂和广泛。SICUICU的规模和建制•ICU的床位数一般约占医院总床位数的l％～2％，外科病床的3-5%•但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。在一个ICU内，床位数以8～10张为宜，超过12张床位应另设ICU，否则将影响其有效性。•不管何种模式的ICU，做到“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”始终是ICU追寻的目标，根据这个原则，病人与护士之比约为1：4.25（1：3），医生至少应为1：1。。SICUICU的设备及仪器•ICU病床（床体+吊塔）•除颤器和起搏器、呼吸机•心肺复苏抢救车•多功能监护仪•血尿常规及血生化分析仪•血气分析仪•血液透析器•输液泵和微量注射泵•床旁X光机。。。SICUICU资源使用的合理性和有效性•ICU收容指征目前还没有十分具体的ICU收容指征，主要凭借医师的经验判断。毫无疑问，ICU收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。SICU危重的标准＝ICU收治范围•1974美国危重病医学会治疗评分系统therapeuticinterventionscoringsystemTISS评分（治疗干预评分）•1983补充修改•1985年急性生理功能及慢性健康状况评估评估acutephysiologyandchronichealthevaluationAPCHEIISICUICU收治范围和指征•收治对象是生命体征不稳定，但有希望恢复的患者•一般不收治晚期恶性肿瘤、传染病、精神病、中枢神经系统永久性伤残（如高位截瘫）和各种终末期疾病患者SICUICU收治范围和指征循环系统•心搏骤停或复苏后生命体征不稳定•各种类型的休克；•急性心功能不全•急性心肌梗死和不稳定型心绞痛•严重心律失常•高血压危象等SICUICU收治范围和指征呼吸系统•急性呼吸功能不全•急性呼吸窘迫综合征•慢性呼吸功能不全需进行机械通气治疗者•急性肺栓塞SICUICU收治范围和指征其他•急性肾功能不全•急性肝功能不全•疾病引起的大出血•危重创伤、多发伤伴生命体征不稳定或伴有心、肺、肾等重要器官功能不全SICUICU收治范围和指征•急性重症胰腺炎•重大、高危手术围手术期需进行系统监护和治疗（如心脏大血管手术或介入治疗；器官移植手术等）•严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调•多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）SICUICU收治范围和指征•严重感染并发器官功能障碍•电击伤、溺水、自缢、中暑•妊娠中毒症•播散性血管内凝血（DIC）•甲状腺机能亢进危象/减退危象•肾上腺危象•非酮症性昏迷SICU常用监测手段危重病人护理体温监测•简便易行：腋温、肛温、血温•发热程度、热型•发热时留取血标本行细菌学检查SICU循环功能监测•常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）•必要时放置Swan－Ganz导管测肺动脉压、PAWP等，进行血流动力学和氧合指标计算•胃肠粘膜CO2张力（pHi）测定SICU呼吸功能监测•呼吸方式、频率、幅度、节律•神志•皮肤粘膜颜色•咳嗽咳痰情况•肺部体查望、触、叩、听等SICU呼吸功能监测•胸片•脉搏血氧饱和度•呼气末二氧化碳分压•动脉血气分析•肺功能监测（潮气量VT、肺活量VC、死腔量VD、功能残气量、肺顺应性等）SICU肾脏功能监测•尿量•尿常规、尿渗透压•血、尿肌酐水平•血清肌酐清除率•肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率（CH2O）等SICU脑功能监测•Glasgow昏迷评分•脑电图（EEG）•经颅多普勒（TCD）•脑诱发电位•CT和MRI•颅内压监测等SICU肝脏功能监测•酶学监测•胆红质代谢•血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白•凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）•血浆胆固醇脂和甘油三脂SICU凝血机制监测•全血细胞计数和涂片检查•血小板计数•出血时间（BT）、APTT、PT•纤维蛋白降解产物（FDP）•D-二聚体•鱼精蛋白副凝试验（3P试验）SICU内分泌代谢功能监测•血糖和血浆胰岛素水平•T3、T4测定•血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素（GH）、泌乳素（PRL）SICU免疫功能水电解质、酸碱和渗透压监测•免疫球蛋白•肿瘤坏死因子（TNF）•HLA表达•血生化、血渗透压•动脉血气分析等SICU常用治疗手段镇静及镇痛呼吸治疗氧疗肺部物理治疗机械通气支纤镜灌洗循环支持SICU•维持水电解质及酸碱平衡•预防应激性溃疡•制酸：H2受体拮抗剂质子泵抑制剂•生长抑素：善得定、施他宁•合理应用抗生素防治感染•保护脑功能•低温、脱水、激素、神经营养药常用治疗手段SICU•保护肾功能维持循环稳定，保证肾灌注避免使用肾毒性药物解痉、扩张肾血管：小剂量多巴胺、普鲁卡因、立其丁等利尿：速尿、甘露醇等常用治疗手段SICU•CRRT治疗：肾功能不全SIRS和MODS、ARDS感染性休克重症胰腺炎等常用治疗手段SICU•营养支持肠外营养：热量25~35Kcal/kg/d糖50~60%，脂肪30~40%氮:非蛋白热卡=1:100~150肠内营养：经口、胃管、肠造瘘促进合成代谢：生长激素常用治疗手段SICU•保护胃肠道功能早期肠内营养、生长激素、免疫营养常用治疗手段SICU•对症及支持治疗纠正凝血功能障碍，补充凝血因子控制血糖水平提高免疫功能常用治疗手段SICUICU护理特点•病人无家人陪伴•环境陌生•病痛折磨•束缚多•表达受限•基础护理工作量大•静脉注射用药多•管道护理多•医嘱更改频繁•精神压力大SICU护理特点心理护理管道护理•保持管道通畅：定期冲管•预防感染•预防管道脱出SICU护理特点呼吸道护理•吸氧•翻身、拍背，协助排痰病情观察仪器操作SICU氧治疗oxygentherapy•通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度，达到纠正低氧血症和提高氧供的目的•适应症：低氧血症患者PaO260mmHg危重病人、组织低灌注急性心功能不全SICU氧治疗•低流量吸氧：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧吸氧浓度不易控制FiO2=吸氧流量（L/min）×0.04+0.21•高流量吸氧：文图里Venturi面罩可以稳定控制、调节FiO2SICU护理特点•吸入气体湿化•严密观察•注意氧流量调节SICU机械通气途径•无创通气：面罩•人工气道：气管插管气管切开适应症•呼吸衰竭相对禁忌症•张力性气胸SICU呼吸衰竭•换气功能衰竭PaO270mmHgPaCO2正常或偏低•通气功能衰竭PaO2正常或偏低PaCO250mmHgSICU监测•动脉血气分析•脉搏氧饱和度•呼吸机报警：气道压力潮气量•病情观察SICU护理•人工气道通畅：吸痰、牙垫•气囊定期放松•吸入气体加温、湿化•与病人的交流•镇静病人的观察•应急处理：呼吸机