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临床输血与护理2012年护士继续教育输血科刘燕明输血警言输血可以挽救生命，但如果没有安全有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。《中华人民共和国献血法》1997年12月29日中华人民共和国主席令第九十三号公布，自1998年10月1日起施行。第二条国家实行无偿献血制度。国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。第八条血站是采集、提供临床用血的机构，是不以营利为目的的公益性组织。第九条血站对献血者必须免费进行必要的健康检查；身体状况不符合献血条件的，血站应当向其说明情况，不得采集血液。第十三条医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床。一、对临床输血的认识(一)用血紧张常态化趋势（二）临床输血有哪些风险？卫生部关于输血宣传片上显示，从广义上讲：输血相当于“小型器官移植”！输血的风险性主要是两个方面的问题：输血不良反应的发生和输血相关疾病的传播。1、输血不良反应*原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。*分类按时间：①即发反应：输血期间或输血后24小时内。②迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。按免疫学：①免疫反应：发病与免疫因素有关。②非免疫反应：发病与免疫因素无关。2、输血相关疾病的传播风险（1）国家对采集全血及各种成分血质量要求：乙型肝炎表面抗原阴性，丙型肝炎病毒抗体阴性，艾滋病病毒抗体阴性，梅毒实验阴性，丙氨酸氨基转移酶(转氨酶)正常，无细菌生长，血型应正反定型符合,稀有血型明确标示（2）输血的风险：存在漏检的可能性输血相关疾病传播倍受关注，目前认定的经输血传播的主要病毒包括：乙型肝炎病毒(HBV),丙型肝炎病毒(HCV),艾滋病病毒(HIV)等，在已知通过血液传播的疾病中，最严重的、也是危害最大的是艾滋病和肝炎。虽然目前检测手段已经非常先进，大大降低了输血传播疾病的风险，但仍存在“窗口期”的问题.“窗口期”是指人体感染病毒后到外周血液中能够检测出病毒标志物（如抗体）的这段时间。在窗口期内，如艾滋病病毒感染者，这时他虽感染病毒，但身体没有症状，他的血液检测查不到艾滋病病毒抗体，检测结果呈阴性，然而他的血液具有很强的传染性。目前各种病毒在人体内的窗口期时间长短存在着个体差异，一般认为HBV约为56天、HCV约为70天，HIV约为22天。（3）献血员的招募安全献血员招募：自愿，低危，固定，社会为基础二、输血相容性检测介绍1.中华人民共和国《献血法》第十三条医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床。卫生部《临床输血技术规范》第十四条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的第十五条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）,并常规检查患者RhD血型（急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外）,正确无误时可进行交叉配血。第十七条凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。北京市医卫发184号《输血科（血库）基本标准》第十九条开展的业务技术范围应包括，但不限于：2.血型血清学实验①输血前相容性检测（1）血型检测包括：ABO血型正、反定型实验，RhD血型定型实验。（2）抗体筛选实验（3）交叉配血实验②特殊血清学检测（输血科）（1）疑难血型鉴定（2）疑难配血实验（3）抗体效价测定（4）抗体鉴定（5）血小板抗体检测（6）新生儿溶血病的免疫学实验（7）HLA相容性检测3.输血相容性检测实验室常规项目：ABO正定型，ABO反定型，RhD血型，抗体筛检，交叉配血4.输血相容与相合的定义相合：彼此一致；相符。相容：同时并存;互相包容。5.输血相容性检测的意义：减少不良输血反应的发生①发热反应：发生率为2.9％，占输血总反应率52.1％。②过敏反应：发生率为3％，占输血总反应率42.6％。③溶血反应：发生率我国未见完整报告。1984年欧美溶血反应发生率为1／1500，女性多于男性，女性占73％。④其它：输血相关性移植物抗宿主病、输血相关的急性肺损伤、输血后紫瘢、血小板抗体引起的无效输注、细菌污染性输血反应、循环负荷过重、枸橼酸盐蓄积中毒、肺微血管栓塞。6.复杂的人类红细胞血型目前已经发现并为国际输血协会承认的血型系统有30种，认定的血型抗原共285个，其中245个被归类为血型系统，其余归为血型集合、高频抗原组、低频抗原组。在中国最重要的是“ABO血型系统”和“Rh血型系统”。血型系统对临床输血具有重要意义，但绝不是血型相合输血就是安全的，严格意义上讲没有完全相同血型的人，临床上只是做到相容，以不相容的血型输血可能导致溶血反应的发生，造成溶血性贫血、肾衰竭、休克以至死亡。7.红细胞免疫Landsteiner规则：红细胞上缺乏A或B抗原者,其血浆中存在相应抗体，如A型人产生抗B，B型人产生抗A。新生儿出生后开始产生抗体，直到3-6月时才能查出，抗体在5-10岁时达到最高，以后逐渐下降，65岁以上者抗体水平较低。Rh血型系统输血：如：RhD阴性患者输RhD阳性献血员的血通常会产生抗D抗体，RhD阴性孕妇会因RhD阳性的胎儿刺激产生抗体。输血不仅可以产生抗体还可发生输血免疫抑制！！！8.输血免疫抑制研究表明：输血引起免疫功能改变（免疫抑制）虽然对移植组织存活有益，但是可引起肿瘤复发和术后感染，有时甚至导致移植物抗宿主病（GVHD）。来自美国德克萨斯大学西南医学院的KarlE.Griffith博士在美国麻醉医师学会第55届年会上报道了自己的研究：“在手术患者中，异体输血是重要的并且是经常被忽略的术后细菌感染发生的风险因素。”他建议在进行输血之前，医生们应该全面考虑患者的临床表现，而不是仅仅依靠单纯的标准，例如长期贫血患者是否要提升的正常血红蛋白标准才能进行手术或治疗吗？三、输血相关的法律、法规《中华人民共和国献血法》1998年10月1日实施《血站管理办法（暂行）》1998年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日《临床输血技术规范》2000年10月1日起实施《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《临床护理实践指南(2011版)》《北京市医疗机构输血科（血库）基本标准(2008版)》《北京医院临床用血管理实施细则（2011版）》四、临床输血的决定：输血的决定，输血知情同意，我院临床用血申请，受血者血样采集与送检，输血不良反应处理，输血科-风险控制，血袋上的信息，临床输血常遇到的问题①输血的临床决定为挽救生命或治疗重病而输血②决定输血的因素：手术或创伤致失血：成人失血量1000ml，HB100g/L出血性疾病：血小板20×109/l、PT或APPT1.5倍正常值慢性贫血：Hb60g/l(内科)或Hb70g/l(外科)心肺情况及组织供氧③根据输血目的选择血液品种及输血量临床医师在决定给予患者输注血液成分前，应考虑的问题：1）希望病人临床情况得到怎么样的改善2）将失血减至最少以减少患者输血的需要3）在决定输血前是否已给予患者其它治疗，如：静脉输液或氧气4）此患者输血的具体临床或实验室指征是什么？5）通过输注现有的血制品传播艾滋病、肝炎、梅毒或其他病原体给受血者的危险性有多大？尽量选择危害小的血液成分。6）为该患者输血的益处多于危险性吗？7）如不能及时得到血液，有什么其他的措施可供选择？8）如发生急性输血反应，有经过训练的医务人员监测此患者并立即作出反应吗？尤其夜间真的需要紧急输血吗？9）我是否已在患者的病历中和血液申请单中记录我输血的决定和理由了吗？10）是否可以应用血液保护技术，减少患者输注异体血液？④血液保护技术应用•减少出血–医源性贫血–出血原因分析•血液稀释：通过输注血浆代用品使细胞成分相对或绝对减少，从而达到使手术中血液成分减少，保护血液成分，减少外源血液上的输入。–急性等容量：术前采集并补充–急性非等容量：–急性高容量：术前输注血浆代用品。增加循环血容量，降低HCT•血液替代治疗–代用品：红细胞、血小板、血浆–药物：包括能替代血液扩充血容量的液体如：晶体液和胶体液,以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。•自身输血–贮存式自身输血：将自己的血液预先贮存起来，以备术中或将来自己需要时应用。应用最广泛的是术前预存血液，在择期手术时使用。–回收式自身输血–稀释式自身输血⑤自身输血（1）自身输血适应症：患者一般情况好，预计术中需要输血；稀有血型或曾经配血困难者；曾有严重输血不良反应病史者；因输血产生同种免疫抗体的患者（血小板输注无效、IgA缺乏、有白细胞抗体者）；准备进行骨髓移植者；避免生产时输异体血的孕妇；各种原因所致的对所有供血的不相符合者。（2）自身输血禁忌症：有细菌感染或正在使用抗生素者；不耐受献血者；有献血者在献血后发生迟发型晕厥者；有活动性癫痫病史者；有遗传缺陷造成红细胞异常、血红蛋白异常者；贫血、出血、血压偏低者；肝肾功能不良者；服用抑制代偿性心血管反应的药物者。五、医学伦理学的应用原则（一）知情同意原则（也称知情许诺或承诺）：患者自主权的具体体现知情同意权的主体：患者；患者的法定代理人、监护人；患者的亲属。知情的伦理条件：①提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；②提供让病人作出决定的足够信息；③向病人作充分必要的说明和解释。知情主要内容：《临床输血技术规范》第六条：输血治疗前，说明输同种异体血的不良反应和传播疾病可能性，征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书上》签字。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。《医疗机构临床管理办法》第十二条:经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。（二）医方告知实施原则：1.紧急救治的告知原则：美国医师学会伦理手册：急诊急救时可以不经知情同意。我国《医疗机构管理条例》：无法取得患者意见而又无家属或关系人在场，或遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后实施。2.告知适度原则：3.不良效果预示原则：4.顺序原则：我国民法规定：只有患者放弃或正式委托亲属,患者缺乏或丧失行为能力的时候才能让亲属行使知情同意权。配偶-子女-家庭其他成员-患者委托的其他人员（法定年龄）六、输血科常备血液成分红细胞悬液冰冻新鲜血浆其它非常规备库，如：洗涤红细胞、少白红细胞悬液、辐照红细胞悬液、单采血小板、单采少白血小板、浓缩血小板。稀有血型血液，如：Rh阴性血，包括红细胞悬液、血浆手工分离浓缩血小板（PC-1）22±2℃(轻振荡)24小时（普通袋）或5天（专用袋制备）机器单采浓缩血小板（PC-2）22±2℃(轻振荡)5天新鲜液体血浆（FLP）4±2℃24小时内输注新鲜冰冻血浆（FFP）-20℃以下一年普通冰冻血浆（FP）-20℃以下四年冷沉淀（Cryo）-20℃以下一年全血4±2℃（同CRC）其他制剂按相应规定执行新鲜冰冻血浆与普通冰冻血浆区别新鲜冰冻血浆是抗凝全血于6-8小时（ACD、CPD或CPD-l）之内在4ºC条件下离心，将血浆分出，并迅速在-30ºC以下冰冻成块，于-20ºC条件下保存，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为1年，制品内含有全部凝血因子。普通冰冻血浆是全血在保存期内经自然沉降或离心后分出的血浆，立即放入-30ºC以下冰箱冰冻成块，于-20℃条件下保存，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为5年。该制品内含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子Ⅷ和V，主要用于凝血因子Ⅷ和V以外的凝血因子缺乏症受血者的治疗．备注：血液成分的保存温度和保存期浓缩红细胞（CRC）4±2℃ACD：21天CPD：28天CPDA：35天少白细胞红细胞（LPRC）4±2℃（同CRC）红细胞悬液（CRCs）4±2℃（同CRC）洗涤红细胞（W