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行政许可事项：建设工程规划许可证申报表市政工程永久□临时□项目总编号：申请编号:20线证申字号许可中心编号：申报日期:20年月日天津市规划局编制申报人信息单位/个人组织机构代码地址区（县）道（路、街）号法人代表或负责人固定电话移动电话经办人身份证号码移动电话E-mail邮政编码设计单位设计单位(盖章)设计资质设计人固定电话移动电话拟建项目信息项目名称总长度m项目位置区（县）埋深m-m建设地址路名起点终点工程编号长度(m)重点项目□国家重点□市重点□区重点保护区□是□否工程种类□给水□通讯□燃气□排水□再生水□电力□供热□铁路□公路□道路□桥梁□河道□城市轨道□其他工程规格管径大小：DNmm—DNmm电力等级：KV通信孔数：孔规划控制线宽度：设计横断面：其他申报人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与审批机关无关。申报人：(签章)法人代表（签字）：20年月日报送文件及图纸：1、具有相应资质单位设计的施工图5份和电子文件（含平面示意图、平面、立面、纵断面、横断面、大样图等），图纸比例：外环线以内1：500，外环线以外1：2000；图纸装订格式：长29厘米，宽21厘米；2、属政府资金项目，提交经批准的投资计划文件，大型市政工程项目还须提交初步设计成果及批复文件；属非政府资金项目，提交投资核准或备案文件；3、相关协议及证明。市政工程通过公路、河道、铁路、桥梁、城市轨道等，须征求相关部门意见，并提供有关管理部门的审批意见；需临时占用土地的，提交土地管理部门批准的临时使用土地文件；需永久占用土地的，提交建设用地批准书复印件，交验原件；4、管线长度小于等于200米的建设项目，需报送专业管理部门拟建方案和说明，1/500地下管线实测地形图3份和电子图；为建筑物配套的工程，还需提交《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》(复印件)；管线长度大于200米的建设项目，提交天津市建设工程规划放线测量报告（含电子文件）；5、申报单位（人）委托代理的，提交授权委托书及被委托人身份证复印件,同时交验原件；6、其他需要提供的材料。备注：1、申报人持有效证件在申报后5个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证；2、申报人持有效证件在该审批事项作出决定之日起10个工作日内到业务窗口领取行政审批证件；3、申报人在领取建设工程规划许可证前，须签订档案责任书，填写档案登记表。