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胃癌术后患者的营养支持治疗兰州大学第一医院普通外科马立斌营养支持概述外科患者营养不良发生率普遍较高，胃肠道肿瘤患者术后处于中度以上应激状态，分解代谢旺盛，再加上术后病人发热，满足不了机体内在应激状态下的营养需求，合理的营养支持，可防止营养不良，改善患者预后。临床营养的基本概念1.临床营养是通过消化道以内或以外的各种途径为病人提供全面的、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所导致的营养不良的目的，促进病人康复的作用。2.分类肠外营养（PN）肠内营养（EN）肠外营养制剂“全合一”三大营养三小营养肠外营养制剂三大营养糖类每日的供给量不宜300-400ml，约占总热量的50%-60%。脂肪每日提供1-2g/kg,约占总热量的20%-30%。氨基酸已有不少动物实验和临床研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺可以减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠黏膜萎缩和维持肠黏膜结构与功能的完整性。肠外营养制剂三小营养电解质钾、钠、氯、钙、镁、磷。微量元素维生素水溶性和脂溶性肠外营养每日推荐量能量20-30kcal/kg/d电解质葡萄糖2-4g/kg/d钠80-100mmol脂肪1-1.5g/kg/d钾60-150mmol氮量0.1-0.25g/kg/d镁8-12mmol氨基酸0.6-1.5g/kg/d钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol1例胃癌患者术后的营养治疗病史简介患者，男，52岁，主因“间歇性上腹部疼痛半年，加重10天”入院。2月内体重减轻5Kg。查体：身高170cm，体重55Kg。BMI:19.03电子胃镜示：胃窦腺癌。病史简介（实验室检查）血常规：WBC5.65x10^9/L，Hb105g/L，中性粒细胞百分比74.1%；生化：AST26U/L，ALT23U/L，TP66.18g/L，ALB43g/L.肿瘤标记物：AFP8IU/ml，CEA54.7ng/ml治疗计划术前准备禁食胃肠减压营养风险筛查和营养评估限期手术围手术期营养支持治疗？临床治疗（1）——术前准备禁食胃肠减压：排空胃内残留物建立静脉输液通道营养风险筛查：NRS-2002第一步筛查项目是否1BMI20.5√2患者在过去3个月体重是否下降?√3患者在过去1周内饭量是否减少?√4患者有无严重疾病?√营养风险筛查：NRS-2002第二步年龄大于等于70加1分总分大于等于3分需进行营养支持1、疾病严重程度评分评1分：√一般恶性肿瘤髋部骨折长期血液透析糖尿病慢性疾病（如肝硬化、COPD）评2分：血液恶性肿瘤重度肺炎腹部大手术脑卒中评3分：颅脑损伤骨髓移植重症监护患者（APACHE10）2、营养受损状况评分评1分：近3个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/4-1/2评2分：√近2个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/2-3/4，或BMI20.5及一般情况差评3分：近1个月体重下降5%，或近1周内进食量减少3/4以上，或BMI18.5及一般情况差3、年龄评分评1分：年龄70岁营养风险筛查评分=疾病严重程度评分+营养受损状况评分+年龄评分临床治疗（2）——术后营养支持营养支持方式的选择指南推荐意见EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养，不能早期经口提供营养者应管饲喂养PN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用EN+PN：EN不能满足能量需求(60%)时同时PN10%葡萄糖注射液/500ml：50g500ml总液量2700ml非蛋白热卡1250kcal氨基酸量75g热∶氮=1O5kcal∶1gN胰岛素=5g∶1U50%葡萄糖注射液/100ml：50g300ml中/长链脂肪乳注射液（C6-24）20%/250ml250ml复方氨基酸注射液18AA-Ⅱ/250ml750ml10%氯化钾注射液10ml：1.0g5g复方水溶性维生素粉针10ml10ml脂溶性维生素Ⅱ注射液/10ml10ml葡萄糖酸钙注射液/10ml：1.0g1g甘油磷酸钠注射液/10ml10ml多种微量元素注射液(Ⅱ)/2ml10ml浓氯化钠注射液/100ml:10g50ml丙氨酰谷氨酰胺/20g:100ml20g胰岛素注射液40U术后PN的应用（第1—6天）术后EN的应用(第3—6天)术后第3-4天：PN+鼻饲糖盐水500ml术后第5-6天：PN+肠内营养混悬液（SP短肽型）500ml术后营养方案（第7—8天）PN:卡文1440ml（葡萄糖98g，氨基酸34.56g，脂肪50.4g，总热量1036.8kCal，非蛋白热卡892.8kCal）EN：肠内营养混悬液（SP短肽型）500ml术后营养方案（第9—10天）肠内营养混悬液（SP短肽型）1000ml半流质流食1500ml停PN(指南推荐：EN供给量达需要量的60%即可停用PN)术后营养方案（第11天）普食（1500kcal）停EN谢谢！