1卵巢肿瘤

第三十二章卵巢肿瘤第一节卵巢肿瘤概论组织学分类及分级1上皮性肿瘤（占50~70%，恶性类型占85-90%）TT2性索间质肿瘤（5%）3生殖细胞肿瘤（占20-40%）4转移性肿瘤分级：1级分化(高度分化)2级分化(中度分化)3级分化(低度分化)临床表现1卵巢良性肿瘤发展缓慢，早期多无症状，在妇科检查时偶然发现。增大至中等大小时，感腹胀，腹部扪及肿块，肿块边界清楚。子宫的一侧或双侧触及肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无拈连，蒂长的活动性良好。若肿瘤增大至占满盆、腹腔，则出现压迫症状，腹部隆起，肿块活动度差，叩诊呈实音，无移动性浊音。卵巢恶性肿瘤早期无症状，妇检时偶尔发现，有症状时表现为：腹胀、腹部肿块、腹水等。取决于：肿瘤大小、部位、类型及有无并发症。妇科检查在阴道后穹隆及盆腔内散在质硬结节，多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水，还可在腹股沟、腋下或锁骨上触及肿大淋巴结临床表现卵巢肿瘤的并发症1蒂扭转2破裂3感染4恶变卵巢恶性肿瘤的转移途径卵巢恶性肿瘤的转移特点：外观局限的肿瘤，往往在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。转移途径：直接蔓延种植、淋巴转移、血行转移。淋巴转移途径：1沿卵巢血管腹主动脉旁淋巴结2沿圆韧带髂外及腹股沟淋巴结3从卵巢门淋巴管髂内、髂外髂总腹主动脉旁123卵巢恶性肿瘤的手术病理分期FIGO2000I期肿瘤局限于卵巢Ia期肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。Ib期肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。Ic期Ia或Ib期肿瘤伴：包膜破裂或卵巢表面有肿瘤或腹水、腹腔冲洗液中含有恶性细胞。II期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散IIa期蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管IIb期蔓延到其他盆腔组织IIIc期Iia或IIb期肿瘤，腹水、腹腔冲洗液中含有恶性细胞。III期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹膜转移和(或)区域淋巴结转移。肝表面转移为III期。IIIa期显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移。IIIb期腹腔转移灶2cmIIIc期腹腔转移灶2cmIV期远处转移（除外腹腔转移），如胸水有癌细胞，肝实质转移。腹水、腹腔冲洗液中均不含恶性细胞诊断卵巢肿瘤虽无特异性症状，应根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出估计，诊断困难时应行如下辅助检查。B型超声检查:能检测肿块部位、大小、形态及性质。可对肿块来源作出定位。可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性。能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。但直径lcm的实性肿瘤不易测出。通过彩色多普勒超声扫描有助于诊断。诊断肿瘤标志物1CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；并可反映卵巢上皮性恶性肿瘤的病情变化。2AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。3HCG:对于原发性卵巢绒癌有特异性。4性激素:颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。诊断细胞学检查腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进行临床分期及治疗和随访观察有意义。腹腔镜检查直接看到肿块大体及盆腹腔的整个情况，指导活检，和抽吸腹腔液行细胞学检查，用以确诊及术后监护。放射学诊断CT可显示肿块，对良恶性的鉴别有意义，还可以显示肝、肺等的转移灶和是否有淋巴结转移。鉴别诊断卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别诊断鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征单侧多，活动，囊性，双侧多，固定，实性或囊实表面光滑，一般无腹水性，表面结节不平，常伴血性腹水，可找到癌细胞。一般情况良好逐渐出现恶病质B超检查为液性暗区，可有间隔液性暗区内有杂乱光团、光光带，边缘清晰点，肿块边界不清。卵巢良性肿瘤的鉴别诊断(1)卵巢瘤样病变:滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。(2)输卵管卵巢囊肿(3)子宫肌瘤(4)妊娠子宫(5)腹水卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断(1)子宫内膜异位症(2)盆腔结缔组织炎(3)结核性腹膜炎(4)生殖道以外的肿瘤(5)转移性卵巢肿瘤治疗卵巢肿瘤首选手术治疗。根据患者的年龄、对生育的要求、肿瘤性质、临床分期以及患者的全身情况而确定手术范围。恶性肿瘤，可根据手术中冰冻检查确定的病理类型，决定手术范围及术后辅助以相应的化学药物治疗或放射治疗。预后与随访预后与临床分期、组织学分类和分级、患者年龄及治疗方式有关。第一年：每月一次第二年：每三月一次第三年：每半年一次三年以上：一年一次随访内容：临床症状、体征、全身及盆腔检查。B超检查，必要时CT、MRI检查。根据肿瘤的类型进行肿瘤标志物的测定。随访预防卵巢恶性肿瘤的病因不明，难以预防。1大力开展宣教，提高群从防病的科学知识。2开展普查普治3早期发现肿瘤及处理卵巢实性肿瘤和直径大于5厘米的囊肿，应及时手术。青春期前、绝经后期或生育年龄妇女口服避孕药的发现卵巢增大应考虑卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效，及早腹腔镜检查或剖腹探查。乳腺癌，胃肠道恶性肿瘤病人治疗后严密随访，定期妇科检查。第二节卵巢上皮性肿瘤概述卵巢上皮性肿瘤发病年龄多为30～60岁。有良性、临界恶性和恶性之分。临界恶性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。恶性上皮性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的90%。发病的高危因素1持续排卵2内分泌因素3遗传因素4环境因素病理浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌粘液性囊腺瘤交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌病理卵巢内膜样肿瘤病理上皮性卵巢肿瘤的治疗1.良性肿瘤一经确诊，应手术治疗。疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿手术时可穿刺放液，待体积缩小后取出。上皮性卵巢肿瘤的治疗2交界性卵巢肿瘤早期（I期和II期）：一般行全子宫双附件切除，年轻、希望保留卵巢功能和生育能力的I期病人可切除一侧附件或卵巢肿瘤剥出术，术后不需加化疗或放疗。晚期（III期或IV期）：治疗方法同卵巢恶性肿瘤。上皮性卵巢肿瘤的治疗3恶性肿瘤治疗原则：手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。(1)手术:手术起关键作用，尤其是首次手术更重要。手术时先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查。然后全面探查盆、腹腔，包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器等。根据探查果，决定肿瘤分期及手术范围。手术范围：Ia、Ib期应作全子宫及双侧附件切除术。Ic期及其以上同时行大网膜切除术。II期及其以上行肿瘤细胞减灭术。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢:①临床Ⅰa期，肿瘤分化好;②肿瘤为临界恶性或低度恶性;③术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤;④术后有条件严密随访。卵巢癌的肿瘤细胞减灭术：指对晚期卵巢恶性肿瘤患者尽量切除原发灶及转移灶，切除大网膜，使残存的肿瘤直径越小越好，必要时行肠切除和肠吻合术、造瘘术。必要时行腹膜外切除内生殖器，盆腔腹膜及肿瘤同时切除上腹部转移瘤，大网膜及受累器官和腹膜后淋巴结。即“卷地毯”手术。现在多主张常规行后腹膜淋巴结清扫术。术后辅助以化疗消灭残存的肿瘤。上皮性卵巢肿瘤的治疗(2)化学药物治疗为主要的辅助治疗。卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，即使已广泛转移也能取得一定疗效。术前、术中、术后均可应用化疗。在6-8疗程化疗后，应行二次探查术，以判断疗效和及早发现复发。卵巢上皮性癌常用化疗方案方案药物剂量及方法PC顺铂（DDP）50mg/m2环磷酰胺（CTX）600mg/m2TP顺铂（DDP）70mg/m2紫杉醇（PTX）135mg/m2每三-四周重复一次每三-四周重复一次第三节卵巢非上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤转移性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年,来源于生殖细胞。1畸胎瘤：由多胚层组织构成的肿瘤。多数成熟，少数未成熟。质地多数为囊性，少数为实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度1）成熟性畸胎瘤（是良性肿瘤）20-40岁常见，多为单侧，切面单房。含有外中内三个胚层，偶见向单一胚层分化。2）未成熟性畸胎瘤是恶性肿瘤。含2～3胚层。由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。复发后再次手术，可见恶性程度的逆转现象。2无性细胞瘤为中等恶性的实性肿瘤，中等大，触之如橡皮样。好发于青春期和生育期妇女单侧多见，少数为双侧。对放疗特别敏感。3内胚窦瘤少见，恶性程度高，多见于儿童和年轻妇女。单侧多见，肿瘤较大，切面部分囊性，组织质脆，有出血坏死区，也可见到囊性或海绵样区。产生甲胎蛋白，是诊断与治疗的重要标志物。生长迅速，易转移，预后差。混合性生殖细胞肿瘤：由一种或多种生殖细胞成分组成的混合型肿瘤，其中以无性细胞瘤、卵黄囊瘤成分较多见。肿瘤大多单侧，其临床特征和治疗方法与卵黄囊瘤相似。胚胎癌：高度恶性卵巢生殖细胞肿瘤，常合并其他生殖细胞成分，临床发病年龄轻，有异常激素表现。卵巢绒癌：卵巢原发性绒癌极为罕见，恶性程度高，对化疗不敏感，预后差。卵巢性索间质肿瘤1颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤。发生于任何年龄，高峰为45～55岁。肿瘤能分泌雌激素。多为单侧，双侧极少。大小不一，圆形或椭圆形，呈分叶状。表面光滑，实性或部分囊性。切面组织脆而软，伴出血坏死灶。预后良好，少数在治疗多年后复发。2）卵泡膜细胞瘤：能分泌雌激素，常与颗粒细胞瘤合并存在为良性肿瘤，多为单侧，大小不一。圆形或卵圆形，也有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。切面实性，灰白色。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，其预后较一般卵巢癌为佳。3）纤维瘤：为较常见的良性卵巢肿瘤多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。梅格斯综合征：卵巢纤维瘤伴有腹水或胸水（4）支持细胞-间质细胞瘤：又称睾丸母细胞瘤，罕见。多发生在40岁以下的妇女。单侧居多，通常较小，可局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑而湿润，有时呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘性液体。10%-30%呈恶性行为。5年存活率为70%-90%。（5）卵巢转移性肿瘤：任何部位的原发性恶性肿瘤均可转移到卵巢。常见的有乳腺，胃肠道，泌尿生殖道的肿瘤。Krukenberg瘤原发于胃肠道。治疗：良性的生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤的治疗可以行卵巢肿瘤剥出术或患侧附件切除术，如是双侧肿瘤尽量行肿瘤剥出术。围绝经妇女可行全子宫双附件切除术。恶性生殖细胞及性索间质肿瘤：I期的年轻患者希望保留生殖功能的可行单侧附件切除术。不希望生育的行全子宫双附件切除术。晚期肿瘤行卵巢肿瘤减灭术。化疗：恶性生殖细胞和性索间质肿瘤对化疗较敏感。常用的方案：EBP、VBP、VAC。放射治疗：为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗高度敏感，即使是晚期，仍能取得较好的疗效。