1围手术期处理

围手术期处理滕州市工人医院肛肠外科CompanyLogo从确定手术治疗时起至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间,称为“围手术期”。它以手术为中心，包括手术前、中、后3个阶段中病人、医护人员的身心、物质准备和随之可能产生的不良反应与并发症的处理。良好的围手术期的准备是手术成功的重要条件，对患者能否获得最佳的治疗效果有着重要的意义。CompanyLogo一、术前准备术前准备主要包括以下三个方面：有关手术本身的准备，如确定诊断，明确手术的适应症和禁忌症以及麻醉方法和术式等。对患者心理、精神和身体健康状况的全面了解和评估，提高患者对手术的耐受力。手术前的最后准备，包括饮食、皮肤、胃肠道准备和麻醉前用药等，并对全部工作进行全面检查，如有不足，应立即补充，如有重要影响而来不及补救者，应延期手术。CompanyLogo一、术前准备患者手术耐受力的评估（二类四级）：第一类：耐受力良好。又分二级，第一级：良，全身健康情况良好，外科局部病变对全身无影响或极少影响，重要生命器官无器质性病变；第二级：较好，全身健康情况较好，外科疾病对全身已有一定影响，但易纠正，或重要生命器官有早期病变，但功能处于代偿状态。第二类：耐受力不良。也分为两级，第三级：较差，全身健康情况较差，多见于老年或婴幼儿，外科疾病对全身已有明显影响，或重要生命器官有器质性病变，功能濒于失代偿或早期失代偿状态。第四级：很差，全身健康情况极差，外科疾病对全身已有明显影响，或重要生命器官有明显器质性病变，失去代偿功能，经常需要内科支持疗法。对第一类手术耐受力良好的患者，做一般手术前准备，即可进行手术。但对第二类耐受力差的患者，涉及到营养、心血管、肝肾功能、内分泌、水电解质失衡等问题。必须认真做好必要的特殊准备，方能手术，否则将招致术后严重并发症甚至死亡。CompanyLogo一、术前准备1、一般准备。病史及检查：术前应详细掌握病史，做好全身和局部检查，明确诊断及手术的适应症和禁忌症。一般肛门会阴部手术应做血、尿、便常规，出凝血时间、血型、肝肾功、胸透、心电图等。疑有结直肠肿瘤、炎性肠病者，应作肠镜、气钡造影、直肠内超声、CT及CEA检测。CompanyLogo一、术前准备1、一般准备。心理准备：手术的必要性；手术治疗可能达到的效果；手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，对病人应以恰当的言语和安慰的口气，对病人作适度的解释，取得病人的配合和信任。对病人家属应作详细的介绍包括手术的必要性及手术方式，术中术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面。医护人员的言谈和表情对患者的影响亦很重要，应当注意避免患者产生不良情绪。CompanyLogo一、术前准备1、一般准备。饮食和营养：一般肛门会阴部手术术前勿需禁食，必要时术前1日半流食，术晨禁食。复杂疾病的手术如肛管成形术、高位复杂肛瘘根治术、术前三天进少渣饮食，便于术后控制排便。结直肠较大手术者，术前3-5天半流食，术前1-2天流食。外科手术、术前准备、饮食限制及疾病对人体能量的消耗，都会造成患者热量、蛋白质和维生素等的不足，使患者抵御能力下降，术后恢复慢，故对择期性大手术患者，最好于术前一周通过口服或胃肠外营养予以补充。CompanyLogo一、术前准备1、一般准备。输血和补液：一般肛肠病手术无需输血，但有明显贫血者，应设法纠正，使血红蛋白至少恢复至80g/L，方能手术，血红蛋白40g/L以下者应输血。较大的结直肠手术，血红蛋白应达到100g/L以上为佳。CompanyLogo一、术前准备1、一般准备。肠道准备：1、机械性肠道准备：主要通过灌洗的方法排除肠道积粪，清洁肠道，减少细菌数量。一般痔瘘手术不必灌肠，仅于术前排空大便，排便困难者可用开塞露20—40ml注入肛内导便。必要时术前晚及术晨行温盐水1000ml灌肠一次。对较大而复杂的手术如肛管狭窄、肛管成形、皮瓣移植等手术，应清洁灌肠，用0.9%生理盐水大量反复灌洗，直至排出不含粪渣的清亮液体为止。CompanyLogo一、术前准备1、一般准备。肠道准备：结、直肠手术对肠道准备的要求较高，肠道准备的目的在于清除粪便、减少肠内细菌的数量，良好的肠道准备是降低术后并发症的重要因素，肠道准备方法有多种方式。1）传统肠道准备法：术前三天进少渣饮食，术前一天无渣流食，每天服缓泻药物，术前一天行清洁灌肠，手术当天再行灌肠。清洁灌肠用生理盐水，温度为38℃，每次灌注1000ml，反复灌洗直至排出无粪渣的清亮液体为止。清洁灌肠需要严格的控制饮食和服用缓泻药物，往往造成患者不同程度的饥饿、脱水和体力消耗，营养状况低下的患者往往不能耐受。CompanyLogo一、术前准备1、一般准备。肠道准备：2）全肠道灌洗法：其要点是通过鼻胃管注入或饮入某种灌洗液，而不用灌肠以达到自然清洁肠道之目的。此法为目前较好的机械性肠道准备方法，其优点是几乎不影响血清电解质及红细胞压积，心肾功能不全者也可使用，但肠梗阻及炎性肠病患者禁用。3）术中结肠灌洗法：一般应用于大肠癌梗阻一期切除手术的病例及有结肠穿孔或出血，患者需行紧急手术，术前不便常规灌肠者。CompanyLogo一、术前准备1、一般准备。肠道准备：4）口服甘露醇法：用25%甘露醇250ml加水750ml，总量1000ml分次口服，至排出清亮无粪渣液体为止。此方法较为简单，用量较少，病人较舒适，效果也较满意，但可以出现体液丢失过多，而且容易出现肠道积气，因此在运用于检查时应于检查前4小时完成，以使肠道气体充分排出。在做肠镜电凝、电切时应慎重使用。5）要素饮食准备法：优点是不需灌肠，又能改善营养，并使细菌营养受到抑制，从而减少细菌生长。缺点是能引起嗳气、呕吐、腹泻、皮疹、低钠等。特别是味道不好，患者不易接受。CompanyLogo一、术前准备抗菌药物准备。一般痔瘘手术，术前2-3天可服用磺胺类药物、甲硝唑等。结直肠手术可使用庆大霉素、甲硝唑等。CompanyLogo一、术前准备皮肤准备：一般肛门会阴手术，应于术前1日局部剃毛，范围25cm×25cm，去除油污，温水坐浴，肛门口保持清洁干燥。肛周皮肤有溃疡、糜烂、渗液者，应用双氧水、生理盐水洗净擦干。结直肠手术需开腹者，除上述准备外，需行常规腹部皮肤准备。CompanyLogo一、术前准备2、特殊患者准备。心脏病患者的术前准备：一般病人术前应作心脏病史的详细询问、心脏物理检查和心电图检查。有心脏病病史者应根据病情作心脏彩色多普勒超声检查，24小时动态心电图监测及其他特殊检查。临床上常采用简便易行的屏气试验，即让病人深吸气后屏气，测定能忍受的时间，与临床表现相对照，能较准确地估计病人的心脏代偿功能，应当掌握。由于不同类型心脏疾病对手术的耐受能力有所不同，经内科治疗后心脏疾病的缓解和康复也有一个过程，因此对病人能否手术及何时手术为宜这两个问题应慎重决定。请心脏内科和麻醉科等专科医师共同会诊十分必要。一般而言，任何类型的心脏病一旦出现心力衰竭，除急诊抢救外，手术须在心衰控制后3~4周进行；心肌梗死的病人，病情控制后6个月内如没有心绞痛症状，此后手术较为安全。CompanyLogo一、术前准备2、特殊患者准备。高血压患者的术前准备：术前应全面了解心、脑、肾的功能，如尚无上述器官病变的早期高血压，收缩压低于21.3kPa(160mmHg)，舒张压低于13.3kPa(100mmHg)，手术危险性与正常人相仿；如已有上述器官的病变，或血压过高者，手术危险性较大，可能诱发脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭。术前准备的要点为：①高血压的降压治疗应在门诊或入院时即开始；②降压的幅度要适当，术前舒张压控制在13.3—14.6kPa(100—110mmHg)或再稍低一些即为适宜；③轻度或中度高血压者术前最好停药，以避免术中低血压或升压困难；舒张压超过16.0kPa(120mmHg)者及伴有缺血性心脏病者，术前停药应慎重。CompanyLogo一、术前准备2、特殊患者准备。呼吸系统疾病患者的术前准备：术前除病史采集、体格检查以及胸部平片等常规检查外，有呼吸道病史者或老年病人还需作肺功能检查和血气分析等，全面了解呼吸功能状况。测量深呼气和深吸气时胸腔周径的差别，如超过4cm以上，常提示肺部并无严重病变。在考虑手术耐受力时，一般认为当肺功能显著下降，即肺功能检查中，最大通气量为40％~60％，血气分析提示氧分压低于6.6kPa(50mmHg)，氧饱和度低于84％，二氧化碳分压高于7.1kPa(54mmHg)，或肺功能下降伴有感染者，手术并发症的发生率和死亡率都较高，不宜施行择期性手术。术前改善肺功能的处理视呼吸道疾病类型的不同而异，要点为：①戒烟，练习深呼吸和咳嗽；②应用支气管扩张剂；③雾化吸入，祛痰药物以及体位引流等促使痰液排出。根据病情有时需预防性应用抗生素。CompanyLogo一、术前准备2、特殊患者准备。糖尿病患者的术前准备：一般而言，糖尿病并不是手术的禁忌证，但糖尿病病人对手术的耐受力差，易感染，创伤愈合能力差，易出现酮中毒和昏迷等，使手术的危险性成倍增加。尤其在施行大手术前，应将糖尿病作适当的控制。术前准备的要点为：①改善营养状况，提供碳水化合物以增加糖原的储备，纠正水、电解质代谢紊乱和酸中毒。②有感染可能的手术，术前应用抗生素。③对糖尿病已被控制的病人，术前血糖的控制宜适当，一般维持在轻度升高状态，尿糖(+)；在施行大手术前，一般应停口服降糖药物或长效胰岛素等，改用普通胰岛素取代，利于术中、术后血糖的控制；手术应在当日尽早施行，以缩短手术前禁食的时间和避免酮体生成。④对糖尿病未被控制的病人，尤其是处于酮中毒和昏迷状态的病人，除了如脓肿切开引流术等对病情的控制有利的小型手术，以及抢救性手术外，其他手术均应待纠正酸中毒和水、电解质平衡失调，病情得到控制后再施行。应当注意，重症糖尿病的处理相当复杂，胰岛素的用法和用量，水、电解质失调和酸中毒的纠正措施等均应在血糖、尿糖、血液生化、血气分析等严密监测下进行，处理不当极易酿成严重后果；经验不足者宜请内科或内分泌专科医师会诊，协同处理。CompanyLogo一、术前准备2、特殊患者准备。肾脏病患者的术前准备：有肾脏病史者，或老年人有高血压、动脉硬化、前列腺肥大、糖尿病等病史者，应注意对肾功能的全面评价。在评价肾脏疾病对手术耐受力的影响时，主要通过测定24小时内生肌酐清除率和血尿素氮两项指标推测肾功能损害的程度，一般将肾功能损害程度分为轻、中、重三类。轻、中度损害的病人经适当内科治疗后，一船都能良好地耐受手术，重度损害的病人须在有效的透析治疗下才能安全进行手术。术前准备的要点为：①注意补足血容量，避免使用血管收缩剂等，保证肾脏的有效血流灌注；②纠正水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调；③避免使用肾毒性药物，控制尿路感染等。CompanyLogo一、术前准备2、特殊患者准备。老年人及婴幼儿的术前准备：老年人的重要生命器官常有退行性变化，并常伴有慢性器质性疾病，对手术的耐受力降低，手术的危险性随年龄的加大而增长。选择手术治疗时一般需要谨慎，但也不应因为是老年人而—味放弃积极、有效的手术治疗，应根据个体情况权衡利弊，作充分的术前被备，尽量提高手术的安全性和有效性。术前准备的要点为：①对重要脏器的功能状况要作全面、细致的检查，客观评价其对手术的耐受力。②确定手术方案时，根据病人的个体状况，选择对老年人更为合理的手术方法，尽量以低创的方法取得相对较好的疗效，如急件坏疽性胆囊炎可行胆囊切开取石、胆囊造瘘引流术，待急性炎症控制，病人全身状况改善后，再考虑行择期性胆囊切除术；溃疡病穿孔也可选用单纯修补等。③注意改善老年人的营养状况，对贫血、低清蛋白血症、维生素缺乏等老年人常见的营养不良状态，予以积极的纠正。CompanyLogo一、术前准备2、特殊患者准备。老年人及婴幼儿的术前准备：婴幼儿对手术的耐受力较差，其生理特点是基础代谢率高；肾脏浓缩功能差，尿量多，易致脱水；糖原储备少，手术中糖原消耗快，易致酮中毒；总血容量少，少量