1心房颤动的外科治疗特点

首都医科大学附属北京安贞医院孟旭心房颤动(atrialfibrillation，AF)是最常见的心律失常，能引起多种并发症和死亡率的增加。AF的发病机制可能与心房内多个折返环形成有关。迷宫手术通过在心房壁上的切割和缝合，阻断折返环的形成，是外科治疗AF经典、有效的方法，但操作复杂、费时，创伤大。应用冷冻、射频、微波等各种能源的消融手术，避免了切割和缝合，简化了迷宫手术方法，效果良好，但何种方法更为有效尚无定。通过本课程学习，使学员能了解心房颤动的外科治疗特点。一、Cox-mazeIII手术（一）Cox-mazeIII手术机制1.机制一：对于持续性房颤和长期存在的持续性房颤，Cox-mazeIII手术可打断因心房组织基质异常而形成的多个可能的折返环路。基质改变（abnormalatrialsubstrate）包括心房组织的有效不应期和传导性的不均一改变等，在合并有波长较短的异位折返冲动时，容易造成多个折返环路的持续存在，导致房颤的发生和持续。2.机制二：对于阵发性房颤，对肺静脉与左房移行处进行透壁隔离，消除了房颤的主要起源区域。3.机制三：迷宫手术其实也是心外膜部分去神经化的治疗。迷宫手术在直视下对分布于心外膜的自主神经节直接进行处理。相关研究也证实了迷宫手术对房颤时的心脏自主神经系统有着良性影响。4.机制四：关于心房碎裂电位（CFAEs）治疗的讨论。碎裂电位为房颤的机制研究及消融治疗开拓了新的视野，但是还存在种种问题：CFAEs并非单一机制形成，具体产生机制仍在探讨中；临床研究的样本量太小，缺乏远期随访的资料；碎裂电位的记录、界定与分析方法也未统一，尚有待完善相关研究存在不一致的地方；当前碎裂电位消融的适应证也不明确；目前，在肺静脉电隔离的基础上进行碎裂电位的消融，仍非主导的消融策略。（二）Cox-mazeIII手术技术的发展1.迷宫（Maze）手术的缺点：传统的“切与缝”迷宫手术存在一些缺点，如手术操作复杂，操作时间长，而且并发症率较高等。2.外科新型消融能源近年来，外科新型消融能源的涌现，代替了“切与缝”的迷宫手术切口，纠正了传统手术在技术上的烦琐性和复杂性。目前外科新型消融能源包括盐水灌注的射频消融(IrrigatedRF)和无盐水灌注射频消融(Non-irrigatedRF)、冷冻消融(Cryothermal)、微波消融(Microwave)、激光(Laser)、高强度聚焦超声(HIFU)及X线等。除冷冻能源外，绝大多数的能源如射频、微波、超声和激光等都是通过热能来进行消融的。近年来，外科新型消融能源逐渐代替了“切与缝”的迷宫手术切口。目前新型消融能源包括射频、微波、冷冻、超声和激光等，请问这些能源是否都是通过热能来进行消融的？新型消融能源的主要优点有：操作简单，阻断时间和体外循环时间短，对病人心功能恢复有利；对心房的收缩功能影响小；烧灼的部位、深浅及路线较好控制不容易引起心脏破裂和出血，从而减少手术的并发症和死亡率。二、外科手术治疗房颤的主要原则（一）消融线的透壁性和连续性对房颤的治疗来讲，只有透壁和连续的消融线才能够完全阻断房颤折返环。否则消融治疗后房颤或其它类型的心律失常很容易出现。外科双极射频消融系统能够在很大程度上保证消融线的透壁性，因为，双极系统的透壁性反馈功能自动提示消融达到透壁要求。根据美国西北大学的RichardLee医生的经验，使用双极射频消融系统，虽然疗效与“切与缝”迷宫手术仍有一定的差距，但仍然能够达到75%左右的成功率，非常理想。（二）左心耳的切除和缝闭左心耳的切除和缝闭是手术治疗房颤的重要环节。2006年的ACC、AHA、ESC指南指出，对于房颤的血栓，最常见的起源为左心耳，所以左心耳的切除或结扎能够从根本上解除房颤治疗手术后的血栓栓塞机率。具体来讲，左心耳血栓形成的机率，在非瓣膜性房颤中可高达91%，在瓣膜性房颤中约为57%。左心耳内的小梁结构是血栓形成区。有研究表明，二尖瓣手术时未对左心耳进行处理，是术后远期中风的唯一风险因素。（三）心外膜部分去神经化治疗（AutomaticGanglionicPlexi,GPs）在很早以前，人们对于自主神经系统对房颤的影响已经有了一定的认识。但真正引起研究者重视并付诸于临床治疗的去神经化技术起始于Pappone在2004年发表的一项研究。这项研究共选取297例病人，实行环肺静脉隔离消融（CPVA），针对隔离消融过程中所有能够诱发迷走神经反应的位点进行消融。随访12个月，85%无迷走神经反应的病人为窦性心律，99%存在迷走神经反应并进行完全去神经化治疗的病人恢复为窦性心律。目前对于心脏外科射频消融手术来讲，去神经化技术已经是一项不可缺少的治疗环节，主要包括自主神经节加Marshall韧带的切断。这是由于自主神经节分布于心外膜，在心脏直视消融手术中非常容易辨认，可进行切断或消融，耗时仅数秒钟，简便迅速，因此是外科消融手术治疗房颤的一个新的目标。三、心房颤动的外科治疗发展：微创消融手术从治疗角度来进行分类，房颤可以分为孤立性房颤及非孤立性房颤两类。孤立性房颤即不合并严重器质性心律失常及不合并严重器质性心脏疾患的房颤；非孤立性房颤即在器质性心脏疾患基础上并发的房颤。对于非孤立性房颤来讲，可以在手术处理器质性心脏疾患的同期，实行迷宫手术治疗房颤。而对于孤立性房颤，微创消融手术的出现，使得患者摆脱了以往单纯依靠导管消融的方法，为患者提供了另一种高效的治疗手段。房颤可以分为孤立性房颤及非孤立性房颤两类，请问：这两类房颤有何区别？分别应该采取什么样的治疗方法？2006年ACC、AHA、ESC指南指出，许多微创改良治疗技术正在不断发展之中，包括胸腔镜下的胸外膜消融手术，这些手术可能会成为更多房颤病人可以接受的治疗方法。微创射频消融手术的基础组成包括：双侧肺静脉的广泛隔离、左心耳的切除、心外膜部分去迷走神经化、术中的电生理检测（包括自主神经节的检测、肺静脉前庭隔离前后的点位标测和起步标测）。微创消融手术对于阵发性房颤的总体成功率（≥12个月）在84～92%之间。微创消融手术的出现，突破了长期以来外科手术和导管介入消融之间对于房颤治疗的界限，扩大了外科治疗的适应证，并显示了巨大的潜力，将改变房颤患者特别是孤立性和阵发性房颤患者通常选择导管消融的单一局面，使得房颤的手术治疗进入一个更先进、更丰富的阶段。外科手术治疗房颤仍然处于不断进步和完善的阶段，未来的发展关键应与理想消融能源的发展和手术方式的革新紧密联系在一起。具体来讲，发展更适合心外膜不停跳消融的技术和能源；新型能源能够更有效地消融关键部位，如左房峡部和冠状窦部；更先进的微创手术技术，能够完成双房的完整线性消融操作，从而将适应证扩大至长期存在的持续性房颤，使更多的患者获益等。心房颤动是一项较为复杂但发展迅速的心血管疾病研究领域，外科手术作为一种重要的治疗方法，无论是经典的“切与缝”Cox-maze手术，还是应用新型能源的消融手术，都为房颤的研究和治疗做出了重要贡献。但是目前来讲，由于外科手术路径的限制，适应证仍以合并器质性心脏疾患的房颤患者为主，随着微创心脏外科技术的发展，目前外科治疗房颤的范围正突破原有的适应证，而向着导管介入的主要对象、即孤立性和阵发性房颤的治疗领域进行扩展。