1意识障碍

意识评估技巧1032区于宁媛病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清，鼾睡4小时。于夜间20时许病人自诉劳累，立即睡下，凌晨00：10家属发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病。该患者意识状态如何？主要内容意识意识障碍意识障碍评估GCS昏迷评分特殊类型意识障碍意识？基本解释：意识：是人脑的机能，是客观存在的主观印象——换句话说，就是思考并觉知我们自己的存在。神经科定义：意识是指人对周围环境及自身状态的感知能力。思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现。•对时间、人物、地点的认知，在此前提下，才能进行分析、综合、判断、推理等思维过程。组成意识的两个部分定向力对环境的认知功能对自身的认知功能自知力•对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。一、脑干上行网状激活系统（输入系统）正常工作—维持觉醒状态。指人脑的一种生理过程，即与睡眠成周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能。维持意识清楚的两个基本条件二、大脑皮质（CPU）正常工作—产生意识内容。指人们的知觉、思维、情绪记忆、意志活动等心理过程（精神活动），还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力。属于大脑皮质的功能。意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的感知能力出现障碍。一、脑干上行网状激活系统不能正常工作—不能维持正常觉醒状态。即觉醒障碍，表现为嗜睡、昏睡、昏迷。意识障碍相应分为两种情况二、大脑皮质不能正常工作—意识内容出现变化。表现为意识模糊、精神错乱和谵妄。觉醒障碍•嗜睡（drowsiness）：病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。•昏睡（stupor）：一种比嗜睡深而较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可做简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。•以上两种情况尚属有意识，但意识水平降低。•浅昏迷：仅对剧痛刺激（如压迫眶上神经）稍有防御性反应，各种生理反射存在（如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射），呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。•中昏迷：对强烈刺激可有防御性反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、血压、脉搏已有变化。•深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反应全部消失，呼吸不规则，血压下降。•以上三种情况意识完全丧失。意识内容改变•意识模糊：对周围事物反应迟钝。轻度：易被忽略，临床表现为讲话不太流利，用词不当或思路不连贯，定向力可能不够确切。中度：表现为只能回答简单的问题，回答问题不连贯，定向力差。严重：表现为只能讲简单的字或词，对周围事物莫不关心。•精神错乱：对周围环境的接触程度障碍，认知自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。•谵妄状态：意识障碍同时伴有精神激动或躁动。烦躁不安，感觉错乱，定向力丧失，语无伦次，可有幻觉。确定意识障碍及其程度的方法一、临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反射、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。二、量表评定：--格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）Glasgow昏迷评分表•分侧三个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分•评分标准-正常15分-轻度13-14分-中度9-12分-重度3-8分3分多提示脑死亡或预后极差评分项目反应得分睁眼E自主睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不睁眼4321语言V能对答，定向正确能对答，定向错误不能对答，胡言乱语仅能发音，不能言语不能发音54321运动M遵嘱运动刺痛定位刺痛躲避刺痛屈曲刺痛伸直对疼痛刺激无反应654321病例1-嗜睡试一试，评一评？3+5+6=14分病例2-浅昏迷1+1+4=6分病例3-深昏迷1+1+1=3分GCS优点和局限性优点：简便易行、已经被广泛应用局限性：主观评分未包括瞳孔和脑干功能评价各评分部分间无权重，部分组合不存在或无临床意义存在无法评价的情况：面部损伤和人工气道GLS1982年，比利时列日大学Born医师将GCS与脑干反射结合，设计了GLS（包括呼吸和脑干反射），＜12分提示深度昏迷。眼4自主睁眼，眼神随指令运动或眨眼3自主睁眼，但无眼神运动2大声刺激时睁眼1疼痛刺激时睁眼0疼痛刺激时无睁眼运动4随指令运动3疼痛定位2疼痛刺激时屈曲1疼痛刺激时过伸0无反应，或全身肌阵挛状态脑干反射4瞳孔和角膜反射存在3一侧瞳孔扩大固定2瞳孔或角膜反射消失1瞳孔和角膜反射消失0瞳孔、角膜和咳嗽反射消失呼吸4未气管插管，规律呼吸3未气管插管，陈氏呼吸2未气管插管，呼吸不规律1机械通气，RR大于设定值0机械通气，RR等于设定值或窒息确定是否有意识障碍鉴别：1.木僵2.癔症发作3.闭锁综合征4.痴呆特殊类型意识障碍•去皮质综合征：特点、表现•无动性缄默症：特点、表现•持续植物状态：特点、表现意识障碍相关护理诊断•急性意识障碍•清理呼吸道无效•营养失调•个人应对无效•有感染的危险•有外伤的危险•有皮肤完整性受损的危险小结意识水平下降意识内容改变特殊类型意识障碍其他鉴别嗜睡意识模糊去大脑皮质木僵昏睡精神错乱无动性缄默癔症昏迷谵妄状态植物状态痴呆嗜睡与昏睡意识水平睡眠刺激唤醒对答停止刺激嗜睡熟睡轻刺激慢、正确很快入睡昏睡酣睡持续强刺激答非所问旋即入睡浅昏迷与深昏迷昏迷程度意识自主运动声光刺激疼痛刺激吞咽角膜反射瞳孔对光反射轻度昏迷大部分丧失无无反应防御反应存在存在中度昏迷丧失无剧烈刺激-弱反应迟钝迟钝深度昏迷丧失无无反应消失消失病例讨论病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清，鼾睡4小时。昨晚20时许病人自诉劳累，立即睡下，凌晨00：10家属发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病。经治疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。体格检查：四肢肌张力升高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态，双眼紧闭，双眼睑向右侧凝视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径2mm，四肢肌张力增高，双侧巴彬斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激征阳性，鼾氏呼吸。头颅CT：左侧基底节区脑出血该患者目前的GCS评分多少分？判断其意识障碍的程度？该患者目前存在哪些护理问题？