1扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级;2肺部感染

2014-01-0310:34首次病程记录患者：龚庆帮，男，61岁，因“心慌、气短6月，加重伴双下肢水肿6天”收住入院。病例特点:1、老年男性，起病急，病程短；2、6月前于感冒后，出现心慌气短，休息时不能缓解，在当地医院疑诊为“心肌病”，经纠正心力衰竭及抗生素治疗后症状缓解（用药不详）。6天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧，咳嗽、咯痰，无痰中带血；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振，遂入院。平时可以胜任轻体力活动，无心前区疼痛，食欲一般，尿量偏少，大便正常。3、否认有高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。无嗜烟酒史。4、T37.1℃，P102次／分，R22次／分，Bp116／68mmHg。一般情况好，生长发育正常，面颊部无发绀，半坐位，神志清楚，皮肤微湿，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，咽部无充血。颈静脉充盈，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音，双侧肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨可中线外1.5cm，直径2cm，无震颤，叩诊心界双侧扩大，以左下方扩大为主，心率102次／分，节律整齐，第一心音减弱，P2增强，心前区可闻及舒张早期奔马律，心尖部1／6级收缩期吹风样杂音，不传导，其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音，周围血管征阴性。腹部平软，肝脏肋下1cm，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧下肢中度压陷性水肿，无杵状指(趾)。神经反射正常。5、辅助检查暂缺初步诊断:1.扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级2.肺部感染诊断依据:1.扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级：患者中年女性，6月前于感冒后，出现心慌气短，休息时不能缓解，在当地医院疑诊为“心肌病”。6天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振。本次就诊时仍然呼吸困难、不能平卧，下肢水肿。体检：呼吸频率快，半坐位，双肺底有湿性啰音，心界明显向两侧扩大，以向左下扩大为主，心率增快，第一心音低，有舒张早期奔马律，心尖部1／6级收缩期杂音等左心功能不全表现，以及颈静脉充盈，肝脏肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性，双侧下肢压陷性水肿等右心功能不全表现，故考虑诊断扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级。进一步心脏彩超明确诊断。2.肺部感染:鉴别诊断:1.冠心病：多为中老年，有心绞痛或心肌梗死病史；而扩张型心肌病则无；与本病不符，可排除。2.风心病：本病好发于青年女性，体征上常见二尖瓣及主动脉瓣区杂音，强度在3／6级以上。因而可以排除风心病。3.心包积液(大量)：大量心包积液可以出现类似心力衰竭的症状，体征上心脏呈“普大型，心脏搏动消失，心音遥远，奇脉。本患者体征与上述不符，进一步UCG结果可以明确地排除大量心包积液。4.其他类型的心肌病：根据现病史和既往病史可以排除特异性心肌病(如酒精性心肌病、药物性心肌病)及克山病。诊疗计划：1．内科护理常规，二级护理：2．进一步完善有关检查：血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、心脏彩超，肌钙蛋白、凝血象等。3．治疗计划：地高辛片0.125bid强心，呋塞米片20mgqd、螺内酯片20mgbid利尿，舒血宁注射液10mlivgttqd,环磷腺苷葡胺注射60mgivgttqd改善循环,营养心肌。医师:冯朝勤2014-01-0409:31裴邦辉主治医师查房记录今日裴邦辉主治医师查房，查看病人及询问病史后总结病历特点如下：因“心慌、气短6月，加重伴双下肢水肿6天”收住入院。体格检查：T37.1℃，P102次／分，R22次／分，Bp116／68mmHg。半坐位，神志清楚，口唇轻度发绀。颈静脉充盈，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音，双侧肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨可中线外1.5cm，直径2cm，无震颤，叩诊心界双侧扩大，以左下方扩大为主，心率102次／分，节律整齐，第一心音减弱，P2增强，心前区可闻及舒张早期奔马律，心尖部1／6级收缩期吹风样杂音，不传导，其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音，周围血管征阴性。腹部平软，肝脏肋下1cm，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。双侧下肢中度压陷性水肿。同意该患者诊断考虑为：1.扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级；2.肺部感染。但应注意与以下疾病相鉴别：冠心病：多为中老年，有心绞痛或心肌梗死病史；而扩张型心肌病则无；与本病不符，可排除。2.风心病：本病好发于青年女性，体征上常见二尖瓣及主动脉瓣区杂音，强度在3／6级以上。因而可以排除风心病。3.心包积液(大量)：大量心包积液可以出现类似心力衰竭的症状，体征上心脏呈““普大型，心脏搏动消失，心音遥远，奇脉。本患者体征与上述不符，进一步UCG结果可以明确地排除大量心包积液。4.其他类型的心肌病：根据现病史和既往病史可以排除特异性心肌病(如酒精性心肌病、药物性心肌病)及克山病。为了进一步明确诊断，建议做如下检查：胸部X线摄片；心脏彩超；监测心电图。治疗方面，1.病因治疗：由于扩张型心肌病的病因不明，故难以进行该项治疗。2.消除诱因：抗菌消炎：生理盐水250mlq-头孢噻吩4．0g，静脉滴注，1次／日；0.2％甲硝唑250ml，静脉滴注，2次／日。也可以选用其他抗生素。纠正电解质紊乱：5％葡萄糖500ml+10％氯化钾10ml，静脉滴注，1次／日；同时口服10％氯化钾1Oml，2～3次／日。3.减轻心脏负荷：1)卧床体息，低盐饮食。若患者有低氧血症，则可以吸氧。2)双氢氯噻嗪25mg口服，2次／日；螺内酯20mg口服，2次／日。3)5％葡萄糖500ml+普钠50mg静脉滴注，1g／日，初始滴速25μg／分，同时监测血压，逐步增加滴速，直至血压轻度下降时减速维持。4.增加心脏排血量：地高辛0.125mg口服，1次／日；必要时可以用50％葡萄糖20ml+-毒毛花甙C(西地兰)0.2mg静脉推注。必须严密观察有无洋地黄中毒表现。5.拮抗肾素血管紧张素系统：最初，依那普利2.5mg口服，1次／日。若无不良反应，每3～7天剂量倍增1次，直到20mg／d的靶剂量。也可以选用其他ACEI制剂，如西拉普利、福辛普利、贝那普利等。如果有明显的不良反应，可以改用肾素血管紧张素转换酶拮抗剂(如氯沙坦、缬沙坦等)。6.降低已增强的交感神经的兴奋性：最初美托洛尔12.5mg口服，1次／日(或6.25mg，2次／日)。如果可以耐受，每2～4周后倍增1次，直到靶剂量。7.改善心肌代谢治疗：辅酶Q1010mg，口服，3次／日；1，6一二磷酸果糖10g，静脉滴注，1次／日。以上意见已按计划执行。上级医师：医师:冯朝勤2014-01-0414:34今日辅助检查结果：胸部X线：、右肺中叶内侧段及双肺下叶后基底段少许炎变。2、心脏增大，以左心室、左心房明显；升主动脉呈瘤样扩张。3、心包少量积液。4、双侧胸腔少量积液，以右侧明显。超声心动图(UCG)：左房、左室、右房增大。主动脉瓣退变伴中量返流。二、三尖瓣少量返流。左室舒张、收缩功能降低。心电图：P波规律出现，频率82次／min。QRS-ST-T：QRS时限1240ms。血常规：白细胞数目(WBC)9.32×10^9/L;中性粒细胞百分比(Neu%)75.4%;淋巴细胞百分比(Lym%)14.4%；;a-羟丁酸脱氢酶(HBDH)215IU/L;肌红蛋白(MYO)67ug/L;乳酸脱氢酶(LDH)301IU/L;直接胆红素(DBIL)8.7umol/L;谷草转氨酶(AST)106IU/L;谷丙转氨酶(ALT)189IU/L;AST／ALT(AST/ALT)0.56;谷氨酰转移酶(GGT)127IU/L;尿素(UREA)7.89mmol/L;尿酸(UA)535umol/L;葡萄糖(GLU)7.36mmol/L;氯(CL)98mmol/L;镁(Mg)1.21mmol/L;磷(P)1.8mmol/L;糖化血红蛋白(HbA1c)5.86%肾功、小便常规及其他指标均正常。医师:冯朝勤2014-01-0508:40张华副主任医师查房记录今日上午张华副主任医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：本病例的病史的特点：①老年男性患者；②无高血压、高血脂、糖尿病和呼吸系统病史及嗜烟酒史；③明确的全心衰竭临床表现，感冒为其诱因；④无明确的病因，而当地医院曾经疑诊“心肌病”，经过纠正心力衰竭及抗生素治疗可以缓解；查体特点为：①左心衰体征：半坐位，肺底可闻及湿性啰音，心界以向左下方扩大为主，心率76次／分，第一心音减低，舒张早期奔马律，心尖部局限的l／6级收缩期吹风样杂音。②有右心衰体征：颈静脉怒张，肝脏肿大，双侧下肢压陷性水肿。③肺部感染体征：体温37．5℃，呼吸音粗糙，可闻及少量干、湿性啰音。④无慢性阻塞性肺病体征。⑤其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。辅助检查：胸部X线：、右肺中叶内侧段及双肺下叶后基底段少许炎变。2、心脏增大，以左心室、左心房明显；升主动脉呈瘤样扩张。3、心包少量积液。4、双侧胸腔少量积液，以右侧明显。超声心动图(UCG)：左房、左室、右房增大。主动脉瓣退变伴中量返流。二、三尖瓣少量返流。左室舒张、收缩功能降低。心电图：P波规律出现，频率82次／min。QRS-ST-T：QRS时限1240ms。血常规：白细胞数目(WBC)9.32×10^9/L;中性粒细胞百分比(Neu%)75.4%;淋巴细胞百分比(Lym%)14.4%；;a-羟丁酸脱氢酶(HBDH)215IU/L;肌红蛋白(MYO)67ug/L;乳酸脱氢酶(LDH)301IU/L;直接胆红素(DBIL)8.7umol/L;谷草转氨酶(AST)106IU/L;谷丙转氨酶(ALT)189IU/L;AST／ALT(AST/ALT)0.56;谷氨酰转移酶(GGT)127IU/L;尿素(UREA)7.89mmol/L;尿酸(UA)535umol/L;葡萄糖(GLU)7.36mmol/L;氯(CL)98mmol/L;镁(Mg)1.21mmol/L;磷(P)1.8mmol/L;糖化血红蛋白(HbA1c)5.86%肾功、小便常规及其他指标均正常。根据以上病史、体征及辅助检查，同意1.扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级；2.肺部感染诊断。但进一步的体格检查和辅助检查要侧重于以下几项疾病的鉴别：患者的病史中无高血压病史，无急、慢性肺部疾病史，并且以全心衰为主要表现而不是右心衰。另外，中年女性，无冠心病家族史、易患因素及心绞痛的临床症状，因而冠心病、肺心病、高血压性心脏病的可能性不大。治疗上，基本上同意原方案。充血性心力衰竭是严重心脏病的一组综合征，具有发病率高、死亡率高的特点。任何病因所致的初始心肌损伤都可以引起心肌结构、功能变化，最终导致泵血功能衰竭，并且呈现进行性自我发展。心力衰竭的基本机制是心室重塑。在心肌损伤后，多种内源性神经内分泌因子和细胞因子被激活，并且处于慢性、长期激活状态，从而促进心室重塑，加重心肌损伤和心脏功能恶化，同时又进一步激活这些因子，形成恶性循环。扩张型心肌病是一种不明原因的心肌弥漫性病变，引起房室扩大，临床表现为充血性心力衰竭。这种恶性循环持续存在，必须加以抑制或阻断。以上意见已按计划执行。上级医师：医师:冯朝勤2014-01-0808:45患者自觉心慌、气短好转，无活动后气短。精神尚可，无明显口渴、多饮、多食。治疗继续。医师:冯朝勤2014-01-1108:42患者无明显心慌、气短，精神尚可，无咳嗽、咳痰、气短，现食欲、大小二便无改变。治疗继续。医师:冯朝勤2014-01-1308:44张华副主任医师查房记录今日张华副主任医师查房后指示：1．目前患者生命体征稳定，血压平稳。2．继续给予改善心肌代谢、改善循环、营养心肌及对症支持治疗。3.必要时使用抗血小板、降酯药物。以上均遵嘱执行。上级医师：医师:冯朝勤2014-01-1614:30患者：龚庆帮，男，岁，因“心慌、气短6月，加重伴双下肢水肿6天”收住入院。入院辅检:胸部X线：、右肺中叶内侧段及双肺下叶后基底段少许炎变。2、心脏增大，以左心室、左心房明显；升主动脉呈瘤样扩张。3、心包少量积液。4、双侧胸腔少量积液，以右侧明显。超声心动图(UCG)：左房、