广州市流浪乞讨危重病人、精神病人、传染病人交接登记表

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广州市流浪乞讨危重病人、精神病人、传染病人交接登记表姓名性别民族照片(一寸免冠)曾用名年龄籍贯户口地址省市(县)区(镇)路号来院时携带物品家庭成员和在穗亲友姓名关系联系电话姓名关系联系电话送人单位意见送人单位盖章:年月日时收治医院:住院号:入院情况送院人员签名:接收医生签名:入院时间:年月日时救助站审核意见审核人签名:年月日时出院情况处理意见医疗费用:万千百元角分经治医生签名:医院盖章:年月日时移送承办人:移送时间:年月日时接收意见现收到医院护送的病人1名及其随身财物。接收人签名:接收单位盖章:年月日时备注注:本表一式三份,一份由送院单位存档,一份交市民政局救助机构,一份由医院存档。

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