1第一节概述-咳嗽与咳痰胸痛1

第二章呼吸系统疾病病人的护理第一节概述一、咳嗽与咳痰二、胸痛学习目标掌握咳嗽咳痰、胸痛的护理措施熟悉咳嗽咳痰、胸痛的护理评估方法及内容。了解呼吸系统疾病解剖生理概要。重点：1.呼吸系统的解剖结构2.咳嗽与咳痰的身体状况，护理诊断，促进有效排痰的措施3.胸痛的身体状况，护理诊断，缓解胸痛的措施呼吸系统呼吸道鼻腔口腔喉咽气管右主支气管左主支气管膈下叶(左肺)上叶（左肺）胸膜呼吸系统肺上呼吸道下呼吸道支气管左主支气管:细而长，嵴下角大，斜行，趋于水平。右主支气管:短而粗，嵴下角小，走行相对较直。因此，经气管坠入的异物易进入右主支气管。甲状软骨环状软骨气管左主支气管右主支气管呼吸系统的生理功能主要功能：呼吸功能（通过肺通气、肺换气进行气体交换，稳定内环境，吸入O2，排出CO2）其它功能：具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。呼吸系统疾病的常见症状咳嗽与咳痰咯血胸痛呼吸困难一、咳嗽与咳痰【概念】1、咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。是呼吸系统疾病最常见的症状目的:清除呼吸道分泌物及气道内异物本质：保护性反射【概念】2、咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。【病因】呼吸道疾病胸膜疾病循环系统疾病等神经精神疾病（感染最常见）【护理评估】（一）健康史详细询问（询问内容围绕病因）？引起咳嗽、咳痰的相关病史或诱发因（呼吸系统感染性疾病、有无刺激性气体或异物吸入）了解咳嗽发生的缓急及咳嗽的性质、时间和规律【护理评估】★（二）身体状况1.临床特点（1）咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。（如：急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、结核初期)湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。(如：慢支炎、支扩、肺炎、肺脓肿等）【护理评估】★（二）身体状况（2）咳嗽的时间和规律1）突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。2）长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。3）夜间变动体位或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭、肺结核病人常在夜间咳嗽明显。【护理评估】★（二）身体状况（3）咳嗽的音色1）金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。2）咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。3）咳嗽声音低微或无力：见于声带麻痹或极度衰弱者4）鸡鸣样咳嗽：见于百日咳、会厌后部疾患或气管受压【护理评估】★（二）身体状况（4）痰的性状1）粘液性：见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎初期。2）浆液性：见于肺水肿。3）脓性：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。4）血性：见于肺结核。【护理评估】★（二）身体状况（5）痰的颜色1）白色黏痰：见于慢性支气管炎。2）黄色脓痰：见于化脓菌感染3）红色血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等4）粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。5）铁锈色痰：肺炎球菌肺炎。6）红棕色胶冻样色痰：肺炎克雷伯杆菌感染。7）灰黑色痰：尘肺8）草绿色痰：绿脓杆菌9）恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。痰液静置后出现分层现象即上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死组织，见于支气管扩张症和肺脓肿练习题A.无色透明B.草绿色C.红棕色胶冻状D.灰黑色E.黄色1、肺炎杆菌感染时病人的痰液常为2、尘肺病人的痰液常为3、化脓菌感染时病人的痰常为4、绿脓杆菌感染时病人的痰液常【护理评估】★（二）身体状况（6）伴随症状1）咳嗽伴发热：常见于呼吸系统感染性疾病如肺炎、肺结核、胸膜炎以及肺癌等。2）咳嗽伴胸痛：常见于胸膜炎、自发性气胸，以及肺炎、肺结核等病变累及胸膜时。3）咳嗽伴呼吸困难：常见于支气管哮喘、重症肺炎、自发性气胸、急性肺水肿等。4）咳嗽伴大量脓痰：常见于支气管扩张症、肺脓肿等。【护理评估】（三）心理-社会状况（四）辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等★【护理诊断】1.清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。2.睡眠型态紊乱与夜间咳嗽、咳痰有关。3.潜在并发症：窒息、自发性气胸。【护理目标】1.病人能够有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。2.病人睡眠状况改善。．3.病人未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。★【护理措施】（一）一般护理1．环境及体位（1）环境：保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在18℃～22℃，湿度在50%～60%。戒烟、避免到空气污染的公共场所，减少尘埃与烟雾等刺激（2）体位：尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。2．饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。★【护理措施】★★（二）促进有效排痰（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。方法：病人取坐位或立位。先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸3～5s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。★【护理措施】★★（二）促进有效排痰（1）指导病人有效咳嗽注意事项：①进行有效咳嗽时，气道内的痰液必须有一定的量，无痰或仅有少量稀薄分泌物时，不必用力咳嗽。②胸腹部外伤或手术后病人，为避免因咳嗽而加重伤口疼痛，咳嗽时用双手或枕头轻压伤口两侧，起固定或扶持作用，以抑制咳嗽所致的伤口局部牵拉。③胸痛明显者，遵医嘱服用止痛剂，30分钟后再进行深呼吸和有效咳嗽，以减轻疼痛。★【护理措施】★★（二）促进排痰的护理（2）胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。方法：病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道。要求：①每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。②每次叩击时间以5～15min为宜③餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐★【护理措施】★★（二）促进排痰的护理（3）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。方法：有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。★【护理措施】★★（二）促进排痰的护理（3）湿化气道注意事项：①防止窒息：湿化气道的同时，应帮助病人翻身、拍背，及时排痰，尤其是体弱、无力咳嗽者。②湿化温度：一般应控制在35℃～37℃。③湿化时间：一般以l0～20分钟为宜。过度湿化可引起黏膜水肿、气道狭窄、气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛；也会导致体内水潴留，加重心脏负荷。④防止感染：定期进行湿化装置及病房环境的消毒，严格无菌操作，并加强口腔护理。★【护理措施】★★（二）促进排痰的护理（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。注意：引流宜在餐前1h进行，避免诱发呕吐。★【护理措施】★★（二）促进排痰的护理（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。要求：①每次15s；两次间隔30min；②吸氧前、中、后提高氧浓度③避免低氧血症促进有效排痰的方法方式适用者体位操作方法注意事项指导有效咳嗽咳痰神志清醒，尚能咳嗽坐位，立位——胸部叩击长期卧床，久病无力侧卧位力量适中，迅速有节奏，5-15min，餐后2h餐前30min湿化气道痰粘稠，难咳出——雾化，蒸汽吸入法可加药★【护理措施】（三）用药护理指导病人遵医嘱正确使用镇咳、祛痰等药物，并观察药物疗效和不良反应轻度咳嗽不需镇咳治疗严重咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，应遵医嘱使用镇咳治疗痰多者禁用强力镇咳治疗老年体弱者慎用强镇咳药★【护理措施】（三）用药护理1.镇咳药物右美沙芬最常用，作用与可待因相似，偶有头晕、轻度嗜睡、便秘、恶心和食欲不振等不良反应。妊娠3个月内的妇女禁用2.祛痰药物氨溴索、溴己新等【护理措施】(四)心理护理(五)健康指导【护理评价】1.病人是否能有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。2.病人睡眠状况是否逐渐得到改善。3.病人是否无并发症发生，或者并发症发生时能被及时发现并得到及时处理。二、胸痛【概念】胸痛：指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。病变来自于胸内脏器或胸壁组织。【病因】1.胸壁疾病：肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹、肋骨骨折等2.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管肺癌等3.循环系统疾病：心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、病毒性心肌炎、心肌病等4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等5.其他：食管炎、食管癌、膈下脓肿、肝脓肿、神经症等【护理评估】（一）健康史询问有无与疼痛相关的疾病史有无劳累、情绪激动等诱因了解病人的年龄状态、疼痛发生的缓急以及疼痛出现与持续的时间等【护理评估】★（二）身体状况★1．胸痛的特点(1)发病年龄：1)青壮年胸痛多因结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等引起2)40岁以上病人出现的胸痛应注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌等【护理评估】★（二）身体状况★1．胸痛的特点(2)胸痛部位1)胸壁疾病所致的胸痛常在病变体表部位，局部有压痛，胸壁皮肤的炎症性病变局部可有红、肿、热、痛等表现；2)心绞痛及心肌梗死所致的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，向左肩和左臂内侧放射；3)夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；4)胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；5)食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病引起的胸痛多在右下胸。【护理评估】★（二）身体状况★1．胸痛的特点(3)胸痛性质：1)带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；2)食管炎多为烧灼样痛；3)肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；4)心绞痛呈绞榨样痛，并有重压窒息感，心肌梗死所致的疼痛更为剧烈，并有濒死感；5)气胸在发病初期有撕裂样疼痛；6)胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；7)夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；8)肺梗死可突发胸部剧痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀【护理评估】★（二）身体状况★1．胸痛的特点(4)持续时间：1)平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的胸痛多为阵发性；2)炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的胸痛呈持续性。3)心绞痛发作时间较短(持续l～5分钟)，心肌梗死疼痛持续时间达数小时或更长。【护理评估】★（二）身体状况★1．胸痛的特点(5)影响因素：1)心绞痛发作常在劳力或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；2)食管疾病多在进食时胸痛发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可使疼痛减轻或消失；3)胸膜炎及心包炎所致的胸痛常因咳嗽或用力呼吸而加剧。【护理评估】（三）辅助检查X线检查、心电图、心脏彩超及CT等（四）心理-社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。★【护理诊断】疼痛：胸痛与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。【护理目标】病人胸痛减轻或消失。★【护理措施】（一）一般护理1．环境与体位保持环境安静，协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。（二）病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。★【护理措施】（三）对症护理1.胸膜炎、肺结核病人取患侧卧位，减少胸部活动幅度，减轻胸痛。2.气胸病人因胸部活动而加剧疼痛，在呼气末用15cm宽胶布固定患侧胸廓（胶布长度超过前后正中线)，减低呼吸幅度，达到缓解疼痛的目的。★【护理措施】（三）对症护理(减轻疼痛)3.胸痛发生时，转移注意力，缓解疼痛；采用局部按摩、针灸以及局部冷敷或热敷等疗法，延长镇痛药用药的间隔时间，减少对药物的依赖和成瘾。4.在咳嗽、深呼吸或活动时，指导病人用手按压疼痛部位制动，以减轻疼痛。5.剧烈、持续性胸痛或癌症引起胸痛等，遵医嘱使用镇痛剂和镇静剂。★【护理措施】（四）心理护理（五）健康指导【护理评价】病人是否胸痛减轻或消失。【课堂练习】1．引起呼吸系统疾病最常见的病因是A．吸烟B．肿瘤C．感染D．变态反应E．理化因素【课堂练习】A.隐痛B.在剧咳或劳动时突然发生，且较剧烈C.沿肋间神经呈带状分布D.压榨样疼痛E.胸痛以腋下显著，且可因咳嗽和深呼吸而加