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胸部的解剖郭建伟胸部的解剖大体解剖一、胸部的组成二、体表标志与胸部标志线三、肋间结构四、胸膜、胸膜腔及胸腔五、肺六、纵隔七、心包胸部影像解剖概述一、X线解剖二、CT解剖胸部胸壁胸腔骨性胸廓：肋间结构被覆软组织胸壁和膈围成中部：纵隔占据。容纳肺和胸膜。左、右部：一、胸部的组成大体解剖前有胸骨、锁骨，后有胸椎、肩胛骨，肋骨则围绕其间胸廓的解剖示意图胸骨柄胸骨角（两侧平对第二肋，约平对T4下缘）胸骨体剑突肋软骨肋骨肋弓1-7为真肋，8-12为假肋，其中11~12对肋骨前端游离于腹壁肌中，称浮肋。胸廓上口胸廓下口上界：以颈静脉切迹向两侧－锁骨－肩峰－C7棘突与颈部交界。下界：以剑突向两侧－肋弓－第11肋前端－12肋下缘－T12棘突与腹部分界。胸廓上口：由颈静脉切迹、第1肋骨及T1构成的骨环。与胸部上界不一致。境界两侧上部以三角肌前、后缘与上肢分界。二、体表标志与胸部标志线（一）体表标志：1.颈静脉切迹：成人男性平对T2，女性平对T3。2.胸骨角：两侧连接第2肋软骨，是计数肋和肋间隙的标志。平对T4下缘。3.剑突：剑胸结合处平对T9。4.肋弓：是肝、胆囊和脾的触诊标志。两侧肋弓与剑突结合构成胸骨下角，约70-110°。剑突与肋弓构成剑肋角，左侧剑肋角是心包穿刺常用进针部位。（二）胸部标志线1.前正中线：2.后正中线：3.胸骨线：经胸骨最宽处；4.锁骨中线：5.胸骨旁线：经3、4线中点；6.肩胛线：7.腋前线：经腋前襞；8.腋后线：经腋后襞；9.腋中线：经7、8线中点；三、肋间结构肋间肌、肋间血管神经、肋间动脉环。肋骨骨折时，易伤及血管。四、胸膜、胸膜腔及胸腔脏层胸膜壁层胸膜肋胸膜膈胸膜纵隔胸膜胸膜顶：高出锁骨内侧1/3上方2-3cm.胸膜腔：左右各一，常呈负压。1、肺的分叶肺为胸部一最大的实质性器官。左肺由从后上斜向前下的一条斜裂，将左肺分为上下两叶。右肺除斜裂外，还有一条接近于水平方向的右肺水平裂，将右肺分为上、中、下三叶。肺分一尖一底两面两缘。肺的分叶示意图五、肺肺的体表投影左、右主支气管---肺叶支气管（进入肺叶）---肺段支气管，再经数级分支，形成支气管树。每一肺段支气管及其所属的肺组织、动脉、静脉、神经、淋巴管等共同构成一个支气管肺段，简称肺段，其结构和功能具有相对的独立性。2、肺段的概念3、肺野的划分4、肺根的结构出入肺门的结构（主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动静脉、神经、淋巴管）被结缔组织包绕连于纵隔称肺根，肺根对肺起固定、支持作用。从前向后：上肺静脉、肺动脉、支气管；从上到下：左侧最高为肺动脉，前下为上肺静脉，后下为支气管；右侧最高为支气管，前下为肺动脉，再前下为上肺静脉。两肺门最低均为下肺静脉。一、位置与境界：概念：纵隔是左、右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。主要包括心包、心脏、出入心脏的大血管、气管、食管、胸腺等。前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上为胸廓上口，下为膈。形态特点：上窄下宽，前缘高度与胸廓一致，后缘与脊柱胸段等长。六、纵膈二、纵隔分区：常用四分法：以胸骨角至T4下缘分界，分为上、下纵隔，下纵隔再以心包为界分为前、中、后三部。上纵隔：胸腺、主动脉弓及分支、头臂V、气管食管等。下纵隔前纵隔：胸腺下部、纵隔前淋巴结等；中纵隔：心包及出入心包的大血管等；后纵隔：胸主A、食管等；以主动脉弓，升主动脉根部，胸骨体，胸椎，升主动脉等结构为分界线将纵隔分成六区：①主动脉弓上区：主动脉弓层面以上，胸椎前方的区域；②胸骨后大血管间区：主动脉弓层面至升主动脉根部层面之间，胸骨体后方与升主动脉及主动脉弓之间的区域；③下段气管支气管周围区：主动脉弓层面不要与升主动脉根部层面之间、升主动脉及主动脉弓后方，胸椎前方围绕气管及支气管周围域；④心膈前区：升主动脉根部层面至膈肌顶层面之间，围绕心脏中前方的区域；⑤心膈后区：升主动脉根部层面至膈肌顶层面之间，围绕心脏后方，胸椎及降主动脉前方的区域；⑥脊柱旁沟区：两侧脊柱旁沟内的区域。纵隔的六分区法在侧位片上，从胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘画一水平线，其上为上纵隔，下为下纵隔。以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔得分界，在以食道前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔得分界。分为前、中、后三区，共六区。纵隔CT六分区及其对纵隔肿块定性价值三、纵隔侧面观：以肺根为中心进行描述。两侧相同点主要有：前方均有心包膈血管、膈神经；后方均有迷走神经；上方均有一血管弓。（一）纵隔左侧面观：前方：心包膈血管、左膈神经；后方：左迷走N、食管、胸主A及胸导管；上方：主A弓、左锁骨下A、左喉返N、动脉导管韧带；下方：肺韧带；（二）纵隔右侧面观：前方：右心房、右心包膈血管、右膈N；后方：右迷走N食管丛、食管右缘、奇V；上方：奇V弓、上腔V、气管、食管等；下方：下腔V、肺韧带；七、心包纤维心包：坚韧致密，伸展性差。浆膜心包脏层壁层心包腔：脏层与壁层在大血管根部相互移行，形成密闭的心包腔。概述1、胸部结构具有良好的自然对比，X线检查能够较清晰地显示胸部主要解剖结构，是胸部检查中最常用的方法。其缺点是纵膈结构及肺细微解剖结构显示不佳。2、CT扫描显示胸部横断面影像，软组织分辨率高，无常规X线检查中影像重叠的缺点，CT常规采取肺窗和纵膈窗两种窗宽和窗位进行观察。（肺窗：窗宽800~1500HU,窗位-800~-600HU；纵膈窗：窗宽300~500HU,窗位30~50HU）肺窗上肺组织显示清晰，尤其是高分辨率CT。纵膈窗图像上纵膈结构显示清晰，结合CT增强，效果更好。胸部影像解剖3、MRI扫描可进行胸部矢状、冠状、横断及任意斜面的成像。心肌壁呈现灰色影像，心腔及大血管由于具有“流空效应”，在MRI图像上呈现黑色无信号影，显示非常清晰。纵膈内脂肪组织呈现白色高信号影。MRI对纵膈内结构可清晰显示，但是由于肺组织的MRI信号很弱，故MRI不能显示肺纹理等结构。4、对于显示心脏房室及瓣膜结构、心脏功能、大血管结构等，超声检查具有较明显的优势。一、X线解剖胸部后前位胸锁关节胸部侧位心脏后前位心影左缘由4弓组成，由上到下依次为主动脉结、肺动脉段、左心耳、心室段。年轻人主动脉结影突出不明显，老年人由于主动脉伸展迂曲导致其位置升高，并向左侧肺野突出。肺动脉尝较平直或稍内凹，但在正常青年女性，特别是小而居中垂直型心，此段可轻度膨隆。左心耳，不明显，长仅1~2cm。左心室段，主要为左心室流出道的前壁构成，明显向左侧肺野突出。左心室段下端内收形成正位片上的心尖。心尖一般位于膈上。心尖外侧及左侧心膈角被心包脂肪垫填充，为一密度较低的三角形阴影。心脏后前位上腔静脉主动脉弓升主动脉右肺动脉右心耳右心房右心室左肺动脉心腰左心耳左心室心脏右前斜位心脏左前斜位心脏左侧位二、CT解剖CT肺叶分段右肺上叶S1：尖段S2：后段S3：前段中叶S4：外段S5：内段下叶S6：背段S7：内基底段S8：前基底段S9：外基底段S10：后基底段左肺上叶S1+2：尖后段S3：前段S4：舌叶上段S5：舌叶下段下叶S6：背段S7+8：前内基底段S9：外基底段S10：后基底段肺叶分段示意图a、头臂干层面血管前间隙胸骨柄左头臂静脉左锁骨下动脉左颈总动脉头臂动脉右头臂静脉气管食管肩胛骨肩胛下肌冈下肌b主动脉弓层面气管食管胸骨体血管前间隙主动脉弓上腔静脉斜方肌竖脊肌气管前腔静脉后间隙c、奇静脉弓层面气管升主动脉胸主动脉肺动脉干主动脉窗上腔静脉奇静脉弓d、肺动脉层面右主支气管左主支气管升主动脉肺动脉干左肺动脉右肺动脉上腔静脉右肺上叶动脉奇静脉食管奇静脉食管隐窝胸主动脉左上肺静脉e、主动脉根部层面主动脉根部肺动脉根干（右心室上部）左心室右上肺静脉右下肺静脉右下肺动脉右心房上部左下肺支气管左下肺动脉左心房上部奇静脉f、心室层面右心室左心室室间隔下腔静脉左心房前室间沟心包奇静脉副半奇静脉g、膈顶层面下腔静脉肝脏腹主动脉奇静脉半奇静脉食管肝静脉心膈面气管分叉层面右上叶支气管层面左主支气管层面右中叶支气管层面右基底支气管层面斜裂-胸膜分布斜裂-胸膜分布水平裂-胸膜分布水平裂-胸膜分布水平裂-胸膜分布肺段划分