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1第二编心血管病体征第一章高血压第一节概述高血压(Hypertension)是许多疾病共有的临床症状，其诊断标准是根据大量流行病学调查资料分析的基础上人为制定的。高血压诊断及分级标准依据世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）高血压治疗指南（2003修订版）及中国高血压防治指南（2005修订版）：成人收缩压≥140mmHg或/和舒张压≥90mmHg为高血压（见表1）。表2.1.1.高血压诊断与分级血压分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)高血压≥140和/或≥901级或轻度140-159或90-992级或中度160-179或100-1093级或重度≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90新近有学者将高血压定义为以动脉血压升高为主要表现,由复杂和相互关联的病因所引起的进行性的心血管综合征。说明高血压不仅是一个症状，而是病因复杂的一种疾患。临床上根据其病因，高血压分为原发性和继发性两大类。原发性高血压是指病因不详，至少目前诊断技术还不能确定真正原因，发病可能与遗传因素及生活方式有关的一类高血压，又简称高血压病，约占高血压患者总数的90%以上。继发性高血压又称症状性高血压，其病因明确。继发性高血压病因依患病率多少，依次为肾实质性高血压（如急、慢性肾小球肾炎、多囊肾）、肾血管性高血压（如动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、先天性纤维发育不全所致肾动脉狭窄）、内分泌性高血压。在内分泌性高血压中，主要有原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等，还有一些其它类型的内分泌性高血压，如甲状腺机能亢进、多发性内分泌瘤等。以往认为继发性高血压约占高血压总数的5%～10%，然而随着医学技术的发展，继发性高血压的检出2率提高，尤其，原发性醛固酮增多症，所报道的患病率远较以往大幅度增加。故继发性高血压所占比例约10%－15%左右。尽管继发性高血压相对原发性高血压，所占比例小，但其鉴别诊断意义大。一些继发性高血压，例如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，当采用手术或介入性治疗去除病因后，高血压可能得到根治，使患者免受终生药物治疗之苦。同时，继发高血压也是引起顽固性高血压的重要原因，当去除继发因素后，将有助于顽固性高血压的有效控制。即使有些高血压患者，继发因素不能根治，例如Liddle综合征、一些肾实质性高血压，如能明确诊断，则可针对病因进行有效治疗，将对高血压的有效控制及改善心血管预后，起到非常重要的作用。因此，继发性高血压的鉴别诊断具有重要意义，同时，也是高血压学的一个重要组成部分。第二节诊断思路任何一种较复杂的疾病，其临床诊断的确立，都要经历一系列缜密的鉴别诊断过程。高血压是一些复杂疾病或综合征共有的临床表型，其鉴别诊断涉及诸多领域及学科，如心血管内科、血管外科、肾病科、内分泌科、泌尿外科及实验诊断、影像诊断学科等等。因此，高血压的鉴别诊断应具有正确、合理的诊断思路，从而才能保证诊断的正确性；同时，使鉴别诊断过程更加经济、安全、有效。高血压的鉴别诊断的总体思路是在高血压诊断成立后，首要解决的问题是要明确高血压的病因，而只有除外继发性高血压，原发性高血压的诊断才能成立。但毕竟绝大多数高血压为原发性的，因此，既不要漏诊继发性高血压，又尽可能减少不必要的检查，减轻患者、家庭和社会的负担。因继发性高血压相对较少，因此，排查继发性高血压应有重点，避免撒大网。一般需要排查继发性高血压的患者包括：①初诊高血压,尤其是青少年或60岁以后的发病者；②初诊高血压患者，无高血压家族史，或有早发的心脑血管病（即一级亲属中50岁前发生脑卒中、心肌梗死、心衰）家族史者；③顽固性或难治性高血压；④有继发性高血压症状、体征及实验室检查异常者，如高血压伴浮肿、血尿、蛋白尿；阵发性高血压伴有交感兴奋，如心悸、头痛、大汗、体重减轻；高血压伴有向心性肥胖、满月脸、紫纹；高血压伴血管杂音，3尤其是有腹部血管杂音的患者；高血压伴自发性低钾血症、或服用排钾利尿引起严重低钾血症者（血钾＜3.0mmol/L）；⑤高血压伴两侧肾脏大小不对称或有肾上腺占位病变者；⑥长期控制良好的高血压，突然血压重度升高，抗高血压药物不能控制；⑥急进性或恶性高血压，迅速出现靶器官损害者，即不能用高血压解释的肾功能不全、高血压脑病、急性左心功能不全者等。进行系统的继发性高血压的排查时，要注意病史、家族史、症状、体征以及实验室或影像学的检查结果，充分利用各种线索，有针对性地排查继发性高血压。一、询问病史及家族史详细而真实的病史，对鉴别原发与继发性高血压非常重要。首先，高血压发病年龄对诊断有很大帮助。于青少年起病，常见继发性高血压，且以肾实质性、肾血管性（先天性纤维发育不良）为多见，也可见于先天性肾上腺皮质增生症；中年发病者，除常见于原发性高血压外，对20－40岁女性，尤其伴有发热、感染者，要注意排除自身免疫性或结缔组织疾病（如多发性大动脉炎，狼疮性肾炎等）所引起的肾血管性、肾实质性高血压；而老年发病，要排除动脉粥样硬化所引起的肾动脉狭窄。其次，首发及伴随的症状对鉴别诊断有较大帮助。如在出现高血压之前，即有浮肿、血尿或泡沫尿，应考虑肾实质性高血压。而原发性肾实质性疾病（肾性高血压）需与原发性高血压所引起的肾脏损害相鉴别。如能确认肾脏疾病相关表现发生在患高血压之前，多支持肾性高血压的诊断。当伴有低钾血症时，患者可能主诉乏力，下肢疲软，夜尿增多时，要注意除外原发性醛固酮增多症。因此，病史对鉴别高血压病因有重要意义。家族史亦是高血压鉴别诊断的重要线索。原发性高血压多有高血压家族史；而无高血压家族史或有早发的心脑血管病（脑卒中、心肌梗死）家族史者，要注意除外继发性高血压，如原发性醛固酮增多症，liddle综合征等。二、体格检查在体格检查中积极发现继发性高血压较特征性的表现对鉴别高血压病因非常重要。一般原发性高血压患者常常没有明显的症状，即便有，也多为非特异性的症状，如头痛、头晕、颈板等；临床体征更少，除非合并器官损害时，甚至出现心脑血管并发症时，才能查到相应的体征。而继发性高血压常常可以4检查到比较重要的体征。如肾实质性高血压，当病因为急、慢性肾小球肾炎时，尤其，进展到肾功能不全时，可见浮肿、贫血貌；肾血管性高血压时，常常可闻及血管杂音，尤其是在上腹部、脐旁或脐周等处闻及较固定的血管杂音；也可有无脉症、左右肢体血压不对称（超过10mmHg）或下肢血压低于上肢血压等，均提示存在血管病变或动脉粥样硬化可能；内分泌性高血压中，具有较典型的体征有皮质醇增多症，可见向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹等；嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进可有消瘦、心动过速等高基础代谢率或交感兴奋性增高的表现；这些典型的体征，一般比较容易引起重视，但临床上继发性高血压并非都很典型，尤其，在亚临床病变时，要仔细去寻找线索，不能“视而不见”，漏诊继发性高血压。三、实验室及辅助检查（一）血、尿常规应作为高血压患者的常规检查项目，但常常被忽视，尤其是血常规。原发性高血压患者血常规中时有红细胞或血红蛋白轻度升高，较少临床意义。有些继发性高血压，如真性红细胞增多症，属慢性骨髓增生性疾病，血红蛋白、红细胞计数明显升高，亦可伴有白细胞及血小板计数增多，多伴继发性高血压。嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症亦可见红细胞、血红蛋白升高，与继发性骨髓生成红细胞或外周血细胞重新分布有关。肾性高血压，尤其伴有肾功能不全时血常规可见贫血改变。尿常规是高血压重要的常规检查项目，即可用于原发性高血压患者伴有肾脏损害的诊断，也具有高血压病因鉴别诊断的意义。对于大多数原发性高血压患者尿检正常，当合并肾脏损害时，尿常规可见蛋白尿或／和血尿，但多数呈轻度改变，并多有血压水平高、长期控制不佳病史。而肾实质性高血压患者的蛋白尿和/或血尿，有时较难与原发性高血压引起肾脏损害相鉴别。但肾实质性高血压的血尿、蛋白尿一般先于或与高血压同时出现；程度一般较原发性高血压所引起的肾脏损害要重；患者常常主诉在病史中曾有过大量蛋白尿或血尿史；但仅凭尿常规很难对肾实质性高血压与原发性高血压伴肾脏损害进行鉴别，需要进行专科检查，以进行鉴别。（二）常规血生化检查血脂、血糖、肾功能（血肌酐、血尿酸、尿素氮）、血电解质（钾、钠、氯、钙、磷）是高血压的常规检查项目，这些项目除对高血压危险分层具有意义外，对鉴别诊断也有一定价值。原发性高血压的5血生化改变多无特异性,如血糖、血脂、血尿酸、血肌酐异常。但具有鉴别诊断意义的生化检查包括：肾功能、电解质及血糖。肾功能异常，主要是血肌酐水平升高或估计的肾小球滤过率（eGFR）降低，既可见于原发性高血压，也可见于继发性高血压（如肾实质性、肾血管性、内分泌性高血压）。但肾实质性高血压的肾功能损害一般较原发性高血压的肾脏损害发生得早，程度更重，需结合病史及其它相关检查作出判断，否则较难鉴别。血电解质是高血压门诊中常常被遗忘、忽视的检查，而事实上，血电解质，尤其是血钾，可为继发性高血压的筛查提供重要线索，因此，应作为初诊高血压患者常规检查项目。当有低血钾时，尤其是自发性低血钾，或排钾利尿药引起的严重低血钾（3mmol/L）时，常见的继发性高血压有原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症（如肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压）、失钾性肾炎、甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等。但低血钾亦可见于原发性高血压伴肾小管功能受损或肾小管性酸中毒。血糖、血脂异常者，要注意是否存在糖尿病、高胆固醇血症所引起的糖尿病肾病、动脉粥样硬化所引起的继发性高血压。故常规生化检查也可提供继发性高血压的一些线索或佐证，不可忽视。（三）肾性高血压相关实验室检查1.尿蛋白定量尿蛋白定量在高血压患者中是一项重要检查，价格低廉但意义大。除评价高血压危险分层外，更重要的是在鉴别肾性高血压中具有重要价值。当原发性高血压伴肾脏损害时常有少量蛋白尿，而当肾实质性高血压时多有多量蛋白尿，如尿蛋白＞1g/24h，尤其，＞2g/24h,多考虑有肾实质性疾病；在肾血管性高血压时，缺血肾脏及对侧肾脏在重度高血压的情况下受损，亦可出现较多量的蛋白尿（＞1g/24小时）。2.尿蛋白电泳当有较多量蛋白尿时，需判断其来源，即是来自肾小球还是肾小管病变；前者多为肾实质性、后者多为肾间质性病变。目前尿蛋白电泳常采用十二烷基磺酸钠－聚丙稀酰胺（SDS-PAGE）凝胶电泳。当肾小球基底膜病变，多为非选择性蛋白尿（大、中分子蛋白为主），而肾小管病变，如高血压后肾脏损害、慢性肾盂肾炎等多为选择性蛋白尿（以小分子蛋白为主）；亦有混合性蛋白尿，见于肾小管病变，严重时可累及肾小球。因此，尿蛋白电泳有助于肾性高血压的鉴别。63．尿沉渣计数与尿相差显微镜检查当随机尿常规可见镜下血尿或疑有原发性肾脏疾病时，应常规检查尿沉渣计数，可根据尿沉渣中红细胞、白细胞、管型鉴别病变部位（肾小球还是肾小球以外）和性质（细菌性还是非细菌性感染）。如有红细胞管型、颗粒管型多为肾实质性疾病。如以白细胞为主，为细菌性感染；而主要为红细胞，则多考虑肾实质性或肾小球以外小血管出血（尿路结石）。当尿红细胞增多，为区分血尿的来源，可采用相差显微镜观察红细胞形态、大小。如异形红细胞增多（一般＞70%）则认为是经肾小球排出；如红细胞形态均一，则认为是从肾小球以外的血管破裂所致。这是鉴别肾性高血压的常用的检查方法之一。4.其它检查：血免疫球蛋白、补体、C-反应蛋白以及尿中肾小管蛋白，如N－乙酰－β－D氨基葡萄苷酶（NAG），尿溶菌酶等，在鉴别高血压病因中，具有一定意义，根据情况，有针对的选择检查。（四）超声、影像学检查１．超声波检查可显示受检脏器的大小，形态及内部结构，且价廉、无创、易重复。因此，在继发性高血压诊断中具有重要价值，是高血压患者检查的重要项目之一。其中，血管、肾脏、肾上腺是继发性高血压易发的重要部位，应根据情况重点检查。尤其，肾与肾上腺超声，对于高血压初诊或疑有继发性高血压者，可列为高血压门诊患者的常规检查，或原发性高血压患者的年体检项目。肾脏B超可根据显示的肾脏位置、大小、形态、内部结构等，进行高血压病因的初步判断。当肾动脉狭窄时，长期肾脏缺血可导致单侧或双侧肾脏萎缩；但是，当引起肾脏