2-胃大部切除术后的内镜检查

福州市第一医院概述胃手术至今已有一百多年历史。1881年，Wolfler最早描写过胃空肠吻合术；同年Billroth成功地施行了胃切除术。这二例胃癌引起的幽门梗阻为胃与十二指肠疾病开创了外科治疗的先例。翌年，Rydigier首次为溃疡病作了胃切除术。经不断改进，1940年以后，主张切除胃的2/3-3/4，与十二指肠作吻合称毕I式（BillrothI），与空肠作吻合称毕II式（BillrothII）现已成为治疗胃部疾病外科应用最多的术式。由于毕I式的手术后残胃直接与十二指肠相吻合，因而看起来只是胃比正常的小一些，似乎较合乎正常生理，但往往因十二指肠球部瘢痕难以游离，溃疡切除有困难只能旷置，而作毕II式手术，即残胃与空肠侧侧吻合。同时将十二指肠残段封闭，它改变了正常通道。因此只有认识到这点，才能顺利进行内镜检查。一、术后胃的内镜表现：毕I式：镜下残胃由胃体上部构成。残胃腔较大，残胃腔的前方可见一椭圆形吻合口。吻合口下方仅一和小肠相连的输出襻，其小肠粘膜环形皱襞及乳头清晰可见。BillrothI式BillrothI式毕II式：残胃和吻合口同毕I式相仿。但残胃腔较小，吻合口直径约3㎝左右，镜易通过。吻合口近胃端粘膜由于胃肠的缝合形成有规则的皱折。皱折表面光滑、平整、桔红色。吻合口下方为浅红色或桔黄色的空肠粘膜及空肠粘膜环形皱襞。吻合口下方见到二个腔分别为输入襻和输出襻开口，经输入襻开口向下，除可见到乳头外，有时还可见到十二指肠残端缝合处。BillrothII式BillrothII式BillrothII式BillrothII式开口的确定：若吻合口和横结肠关系明确，则可根据其和胃大、小弯的关系来确定。若不明确，也可根据开口处有明显黄绿色胆汁返流，或输入襻空肠内的乳头来确定。在输入襻和输出襻开口之间有一斜行的小肠粘膜皱折隆起，称空肠嵴。空肠嵴二、小弯侧的缝合线及息肉状的缝合线毕I式或毕II式手术后胃，位于小弯侧的切开缝合线都是非常特异的标志，有时会被误认为是一种病灶。在这里切缘首先被缝合，而后在桨膜层再次被缝合，因而缝合的部分就突向胃腔内，不同的病例，其突出的程度，形态有所差异。当出现一部突出明显时，有时易被误认为息肉。息肉状的缝合线小弯侧的缝合线三、吻合口在内科检查过程中，即使过度充气吻合位置的扩张性仍很差。而且由于此位置进行过手术，吻合口可呈极度不规则的结节状改变，有时会被检查者误认为发生了病变。如果内科检查时间过长。吻合口也会出现充血，此时也易被误认为是一种病变，但此类颜色改变并没有病理特征，有时在检查过程中残胃充气太多，吻合口及残胃粘膜皱襞也出现充血改变。要注意它并非胃炎的指征。吻合口结节状改变吻合口及残胃充血四、吻合口缝线残留胃大部分切除术后行胃肠吻合，缝线一般包埋于粘膜下层或粘膜层，若粘膜炎症明显而发生破损，则在吻合口处可发现残留缝线。一般为黑色条状，离吻合口几毫米或1厘米之内，有时是缝线的一端，有时为两端暴露在胃腔内。长短不一，短者仅见线头，长的可达1厘米，1根至数根不等。残留缝线在胃壁的存留成为异物，长期刺激胃粘膜使周围发生炎症，甚至溃疡。吻合口缝线残留缝线及钽钉残留五、残胃吻合口炎症胃大部切除术后，残胃丧失了正常的幽门功能，碱性十二指肠、胆汁、胰液等通过吻合口返流入残胃，一段时期后，使吻合口及残胃粘膜发生充血、水肿、糜烂、甚至出血。若残胃吻合口炎症反复发生，缝合处吻合口粘膜纠集且发生炎症并隆起，较明显时可呈息肉状，此种炎性隆起质软，表面有的尚光滑，有的充血，甚或糜烂、出血等。肉眼下有时难以和残胃癌鉴别，需行病理活检。残胃吻合口炎症1残胃吻合口炎症2残胃吻合口炎性隆起六、吻合口溃疡吻合口溃疡的发生主要是由于手术时胃切除面积不够，残留的壁细胞仍不断分泌胃酸，此外与术后胃引流不畅，吻合口缝线刺激及术后输入襻过长等有关。吻合口溃疡多在手术后2－3年发生，个别人甚至于术后10年以后发生。单发溃疡与多发溃疡发生率几乎相同。多发溃疡常表现为在单个或两个深溃疡周围有浅溃疡形成。溃疡多呈类圆形，少数为不规则形，大小为0.5－1.5厘米之间。溃疡周围充血、水肿，覆黄白苔或黄苔，有时拌出血。吻合口溃疡1吻合口溃疡2七、胃癌复发与残胃癌胃癌术后复发的诊断对胃癌手术后病人很重要，在此类复发的病例中，如果出现明显的不规则表现，诊断尚容易，但在多数情况下，胃癌复发出现在浆膜面而并非在粘膜面。此时，内镜所见的粘膜面没有明显变化。有时内镜下表现类似于BorrmannIV型胃癌：残胃粘膜增厚，使皱襞间的小沟变窄，有时虽然做了病理活检，结果阴性。使诊断变得困难。故对此类病例要提高警惕，要考虑胃癌复发的可能。因良性疾患而行胃大部切除的患者，在手术后10年甚至更长的时间可能会在吻合口或残胃腔内发生癌肿，以毕II式多见。残胃癌的原因尚未完全阐明，但与术后胃内环境改变及碱性十二指肠液返流密切相关。胃大部切除术后胃酸缺乏，以及碱性十二指肠液返流，使吻合口及残胃腔内呈低酸状态而有利于细菌生长、繁殖，使亚硝胺等致癌物质增多，以及残胃粘膜受碱性十二指肠液的刺激引起萎缩性改变，加上胃粘膜屏障破坏，使残胃粘膜直接接触致癌物质。久之可诱发残胃癌。内镜下残胃癌多在吻合口附近，离吻合口远端者少见，表现为表面不平的肿物，或表面被复污秽苔的溃疡；或广泛浸润于胃壁而表现残胃粘膜粗糙不平，伴糜烂、出血。残胃癌1残胃癌2残胃癌3八、结论在胃大部切除术后的内镜检查中，检查者要充分了解术后胃的镜下表现，及一些重要的病理改变与术后胃内镜表现之间的关系，才能做出正确的诊断。否则，易造成漏诊或误诊。