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1艾滋病的系统病变第八节呼吸系统呼吸系统包括上呼吸道和肺部两个部分，呼吸系统的疾病是HIV感染者最常见的并发症，其临床表现和病情的严重程度与感染的病原有关(如流行性感冒、支气管炎、细菌性肺炎或结核病等)，而且常常会有多种病原菌混合感染的存在。常见病原菌如下：表1、呼吸系统感染常见病原菌分类病原菌原虫卡氏肺孢子虫弓型体分枝杆菌结核分枝杆菌鸟-胞内分枝杆菌堪萨斯分枝杆菌细菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌绿脓假单胞菌克雷伯杆菌军团菌支原体病毒CMV单纯疱疹病毒EB病毒真菌新型隐球菌夹膜组织胞浆菌曲霉菌念珠菌卡氏肺孢子虫肺炎(见卡氏肺孢子虫肺炎章节)结核分枝杆菌感染（见结核病章节）一．细菌性肺炎流感嗜血杆菌、链球菌、肺炎链球菌等引起的肺炎在艾滋病患者中比一般人群常见，表皮葡萄球菌、军团杆菌、克雷伯菌等感染也不少见。这些细菌性肺炎在艾滋病病人中常引起2败血症而致病人死亡。从临床上鉴别肺部机会性感染的性质是较因难的，胸部x线检查也无助于鉴别，痰检查可能有所帮助。艾滋病患者中多源性细菌和机会性感染是常见的，没有什么鉴别标准，只不过机会性感染引起的病情缓和，症状不太典型而已。[诊断]临床表现：急性起病，突发高热，咳嗽、脓痰、伴或不伴胸膜炎、胸痛，以及肺实变的症状，肺炎杆菌和金黄色葡萄球菌的临床表现较为严重，如不及时治疗，很快进入休克。肺炎链球菌肺炎的痰液呈粘液脓性，有时为典型铁锈色痰；葡萄球菌肺炎痰液常为黄色脓性，粘厚，亦可为脓血性痰；砖红色胶冻样痰多见于克雷伯杆菌肺炎，且粘稠难咳出；翠绿色痰见于绿脓杆菌感染；恶臭的黄脓痰见于厌氧菌感染。辅助检查：1.病原学检查：痰培养或血培养，应在使用抗生素前留取标本。2.胸部X线检查：X线检查常为一叶段或多叶实变，或伴支气管充气征。而葡萄球菌感染表现为双肺实变，进而转为脓肿并有液平面。3.其它检查：血象表现为白细胞计数增多，中性粒细胞比例增加，核左移。[治疗]肺炎链球菌：青霉素G为首选，40~80万U/6h。青霉素过敏的患者可选择红霉素等大环内酯类药物。流感嗜血杆菌：氨苄西林为首选，成人剂量6~12g/d，分次静脉注射。目前联合制剂阿莫西林-棒酸、氨苄西林-舒巴坦等对β-内酰胺酶稳定，可作为优先选择药物。金黄色葡萄球菌：常为耐甲氧西林菌株（MRSA），对多种抗菌素耐药，可选用万古霉素或去甲万古霉素。绿脓假单胞菌：哌拉西林或三代头孢类抗菌素如头孢他啶等，也可选择亚胺培南。肺炎杆菌：第二代头孢菌素如头孢呋辛、头孢孟多疗效较佳。克雷伯杆菌：可根据药物敏感性选择头孢噻肟、头孢曲松或头孢他啶，也可选择亚胺培南。卡他膜拉菌：红霉素或多西环素有效。二.军团菌肺炎军团菌肺炎是由革兰氏染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种肺部严重感染。临床起病急，病情凶险，病死率高，是军团菌感染病谱中最重要的类型。艾滋病或接受免疫抑制剂治疗者易患本病。艾滋病合并军团菌肺炎的确切比例还不清楚，但其医院内感染患病率较高，病死率高达50%。[诊断]临床表现起病缓慢，但也可经2-10天潜伏期而急骤发病。本病可呈暴发流行。有乏力、肌痛、头痛和高热寒颤的症状，20%的患者可有相对缓脉。痰量少，粘液性，可带血，但一般不呈脓性。也可有恶心、呕吐和水样腹泻。严重者有神经精神症状，如感觉迟钝、谵妄，并可出现呼吸衰竭和休克。3辅助检查1.X线显示肺炎早期为外周性斑片状肺泡内浸润，继而肺实变。下叶较多见，单侧或双侧。病变进展迅速，还可伴有胸腔积液。2.气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查见细胞内的军团杆菌。3.接受免疫荧光抗体检查前后两次抗体滴度呈4倍增长，分别可达1：128、1：168或更高。[治疗]首选红霉素，每日1-2g，分4次口服，重症者静脉给药，用药2-3周。可以加用利福平，每日10mg/kg一次口服；多西环素每日200mg，一次口服，疗程3周以上，否则易复发。三．支原体肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道感染，可有咽炎、支气管炎和支气管肺炎。本病约占非细菌性肺炎的1/3以上。在社区感染的病原中，支原体肺炎占15%。艾滋病患者中合并支原体肺炎的确切比例尚不清楚，一般起病缓渐。[诊断]一、临床表现常有发热、咳嗽、咽痛、肌痛、纳差、乏力等。咳嗽常为干咳或咳少量粘痰或脓性粘痰，偶有痰中带血，胸骨后不适。高热可达390C。二、辅助检查1、X线显示肺部多种形态的浸润，呈节段性分布，以肺下野多见，上肺叶也可被侵犯，可产生双肺病变，也可呈多叶性、弥散性浸润病灶。2、冷凝集实验或肺炎支原体IgM检测。[治疗]首选红霉素，0.3g*4次/日。四．肺部真菌感染真菌是自然界中普通存在的微生物，大部分不引起人类发病，但艾滋病患者由于免疫功能低下常可合并严重的真菌感染。[诊断]一、临床表现1、新型隐球菌肺炎8％～10％的艾滋病患者会合并新型隐球菌肺炎，可以单独存在，也可以与其它部位的新型隐球菌病同时存在。约1/3的病人无任何症状。临床可见轻度咳嗽、咳少量粘液痰或血痰，胸痛、低热、乏力或体重减轻。2、白色念珠菌肺炎临床表现无特殊性，可表现为低热、咳嗽、呼吸因难和紫绀等，常合并口腔白色念珠菌感染。3、组织胞浆菌肺炎4可表现为发热、乏力、胸痛、肌痛、寒战、体重下降等。除了肺部有炎症外，常同时引起肝、脾、脑及胃肠道的严重感染，感染常反复发作。严重的播散性感染可表现为发热、寒战、贫血、消瘦、全身淋巴结肿大、肝、脾进行性肿大等，全身情况迅速恶化，很快衰竭死亡。诊断依据是从血或感染的脏器组织中检出组织胞浆菌。二、辅助检查1、胸部X线：新型隐球菌肺炎胸部x线检查可有一个或数个块状阴影或空洞，弥散或结节状浸润；白色念珠菌肺炎胸部x线检查可见到云雾状阴影或棉絮状块状阴影。组织胞浆菌肺炎x线表现为广泛结节状阴影，肺门淋巴结肿大，也可以表现为单侧肺尖或肺尖下部的空洞，很难与结核病区别。2、组织病理学常常提供快速的初步诊断。如组织切片中见到菌丝（曲霉或念珠菌）或胞浆内酵母体（组织胞浆菌）。3、真菌培养是确定诊断的最为可靠的方法。[治疗]1、念珠菌肺炎：首选二性霉素B，成人首次剂量可用1~5mg或0.02~0.1mg/kg，加入5%的葡萄糖溶液内，避光，缓慢静脉滴注，每日或隔日增加5mg，最高剂量每日可达30~50mg或0.6~1mg/kg，累积量用至1.5~3g。二性霉素B与5FC联合应用：5FC为100mg/kg/日（1.5g-2.0g，3次/日），二者共同使用至少8-12周。必要时加用氟康唑，200mg/日，口服或静滴。2、隐球菌病：首选二性霉素B。或用氟康唑400mg/日，静脉滴注。3、组织胞浆菌病：二性霉素B0.5~0.6mg/kg,，每日一次，至剂量达500mg。五．病毒性肺炎艾滋病患者由于其免疫功能严重抑制，肺部可以并发各种各样的病毒感染`，常见的有巨细胞病毒（CMV）、流行性感冒病毒、单纯疱疹病毒（HSV），水痘-带状疱疹病毒（VZV）等。（一）巨细胞病毒（CMV）性肺炎艾滋病患者感染巨细胞病毒多是全身性的，但临床上最常表现的是巨细胞病毒性肺炎。[诊断]临床表现：为间质性肺炎综合征。表现为呼吸急促，用力时呼吸困难加重，干咳。可见患者出现进行性气短，活动时加重。胸部听诊无异常发现也无实变的证据。辅助检查：1、胸片显示弥漫性间质性浸润。2、肺组织或肺泡灌洗液可以分离出巨细胞病毒，并可找到特异的包涵体。[治疗]首选更昔洛韦10mg/kg/d,分两次静滴，14-21天后改为5～6mg/kg/d,每周用5天作为维持疗法。替代疗法是磷甲酸钠180mg/kg/d,每日2-3次.（二）流行性感冒病毒感染可以发生在HIV感染的任何阶段，感染频率和病程与无HIV感染患者有所不同，可伴有支气管肺炎。肺炎球菌或金葡菌与流感病毒的双重感染常见。[诊断]主要依靠社区流行病学及典型症状。可做咽喉冲洗培养和血清学检查。[治疗]金刚烷胺、神经氨酸酶、抑制剂。5六．其它肺部机会性感染1、肺卡波济肉瘤瘤（详见艾滋病与肿瘤章节）2、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）呈慢性或亚急性；常见于儿童艾滋病病人（发病时平均CD4+细胞数200～400／ul）；胸部x线与PCP相似，呈弥散性网织结节浸润改变；诊断需要做组织病理；纤维支气管镜活检阳性率30％～50％，常需开放性肺活检。[治疗]泼尼松。第九节神经系统在艾滋病中，约40%~50%的患者发生神经系统并发症，约10%~27%的患者以神经系统症状为首发症状。这可能是HIV直接侵害中枢神经系统的结果。常见中枢系统的机会性感染如下（见表3）表3、常见中枢神经系统感染分类机会性感染原发性HIV感染无菌性脑膜炎亚急性脑炎脊髓病血管炎机会性感染CMVHSVVZV新型隐球菌弓型体分枝杆菌曲霉菌属荚膜组织胞浆菌结核菌PML中枢神经系统肿瘤原发中枢神经系统肿瘤全身性淋巴瘤的脑转移卡波基肉瘤一．急性HIV脑膜脑炎（无菌性脑膜炎）由HIV直接感染中枢神经系统所致，见于5%-10%的患者，主要为艾滋病相关综合征（ARC）患者。6[诊断]临床表现脑膜炎症状可很轻，如头痛、畏光等。常合并癫痫大发作，同时或稍后可发生急性精神和意识障碍，一过性昏迷，常有全身性强直性阵挛发作。急性者病程约2-3周，多为自限性，但脑部HIV感染仍持续存在，以后可以发展为亚急性或慢性，也可成为复发性。辅助检查脑脊液呈特异性炎症改变，细胞计数轻度升高，单核细胞及蛋白略增高，葡萄糖偶可减少；脑脊液培养可发现HIV；脑电图显示弥漫性异常；CT扫描正常。[治疗]对症治疗二．慢性HIV脑膜炎表现为慢性头痛和脑膜刺激征，可累及第V、VII、VIII对脑神经。脑脊液为慢性炎症反应，脑脊液中可分离出HIV。三．亚急性或慢性脑病/脑炎（艾滋病痴呆综合征）其发生率占艾滋病患者的36%-50%，约占中枢神经系统损害的25%-61%。主要表现为认知功能减退、运动功能障碍和行为功能障碍三联症。[诊断]一、临床表现早期：记忆力下降，注意力不集中，运动不协调，共济失调；行为上常为无欲状，少动、少说话、情绪淡漠、兴趣索然；性格孤僻、活动及社交减少、反应迟钝。个别患者有严重压抑感，表现为明显的忧虑。也有的患者在此期就呈现痴呆，有皮层下痴呆的许多表现。晚期：进行性记忆力减退和注意力集中障碍，迟钝，运动障碍和共济失调，下肢无力和震颤，冷漠。后期：痴呆加重，缄默，截瘫。末期：严重痴呆，意识模糊，大、小便失禁，可有抽搐发作。二、辅助检查脑脊液可正常，或有淋巴细胞及蛋白轻度升高并有特异性抗HIVIgG，应用PCR技术还可检出HIV-RNA。脑电图正常或呈弥漫性慢波。脑CT可见特异性脑萎缩，脑室扩大，脑沟增宽，白质有密度阴影。核磁共振图象（MRI）表现为脑组织萎缩及各种各样的白质改变。附：美国CDC诊断HIV痴呆综合征的标准1.HIV血清学阳性；2.脑脊液检查排除了其它感染和肿瘤性病变导致异常神经变化的可能；3.CT或MRI影像学诊断显示大脑基本正常或仅有脑萎缩；4.临床有认知能力的缺失或伴有运动功能的丧失。[治疗]齐多夫定（AZT）200mg，一日三次能有效地改善患者的症状。高效抗逆转录病毒治疗有望改善患者的预后。7四．空泡性脊髓病当CD4+细胞数＜200个／ul时，患者可发生脊髓损害，常为痴呆综合征的一部分。有临床症状的占14%。[诊断]临床表现进行性痉挛性轻瘫或共济失调，步态异常，步态不稳及不能自制。常有双下肢僵硬、无力伴腿麻木。在进展的病例中有尿、便失禁。无力和强直主要发生在髋屈肌、膝屈肌、踝背屈肌。膝反射活跃、足趾上跷（Babinski征）。如与感觉神经病共存则可见远端感觉消失、反射减弱或消失。辅助检查脊髓液可显示蛋白增高，细胞轻度（5～10个／ul）增高或无细胞增高；胸脊髓影像正常如何诊断？[治疗]无特殊治疗，物理疗法常有帮助。抗逆转录病毒药物治疗有一定的效果。L-蛋氨酸及S-腺苷蛋氨酸有望作为替代治疗。五．周围神经疾病HIV感染可以引起各种各样的周围神经疾病，估计在5%-20%左右。目前已证实周围神经病变中存在有HIV。HIV感染早期可以发生急性或慢性脱髓鞘性运动神经病，甚至成为HIV感染最早的症状。[诊断]临床表现1、急性期：