2007年心血管疾病诊治进展.

梁军一、高血压β受体阻滞剂的一线地位瑞典学者荟萃分析、ASCOT试验（盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏病结局试验）、LIFE试验（氯沙坦对高血压终点事件减少的干预研究）。2006年6月英国临床优化研究所（NICE）和英国高血压学会（BHS）公布的更新版高血压指南，建议无该药强制适应症的高血压患者，不用β受体阻滞剂作为一线降压药。相关中心动脉压、年龄、糖尿病、脑卒中的问题。阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛，药物的制剂、类效应问题。降压药物的降压外效益利尿剂：维持血压控制的时间较CCB、ACEI长，容忍度大。β受体阻滞剂：强适应症（心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、冠心病高危）。CCB：有最好的逆转颈动脉内膜中层厚度。ACEI：延缓1-DM肾脏并发症的进展；延缓2-DM发生大量蛋白尿的进程。ARB：逆转左室肥厚；不依赖降压效果的延缓2-DM发生大量蛋白尿的进程、延缓肾病的恶化。抗高血压药物与新发的糖尿病临床荟萃曾提示：ACEI、ARB与β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂比较可使高血压患者新发DM的风险降低20％，CCB可降低16％。2006年10月DREAM试验（雷米普利和罗格列酮降低糖尿病发病率评价），为双盲国际多中心研究。入选5269例、平均随访3年。结果，ACEI组主要终点的相对风险降低仅9％。ASCOT-BPLA试验（盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏病结局试验-降压分支）新发糖尿病亚组的研究表明阿替洛尔±噻嗪类利尿剂治疗显著升高新发糖尿病的风险。优化联合用药肾素抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂双重干预肾素系统。缬沙坦－氨氯地平复方制剂用于高血压。降压治疗中的临床问题降压治疗的依据：血压水平？心血管危险度？增龄的血压增高是否有临床意义？冠心病、肾功能不全、脑卒中患者的降压治疗？舒张压过低的单纯收缩期高血压患者的降压目标？怎样重视降压治疗的内涵？欧洲高血压指南2007新增加的评估指标：危险因素：空腹血糖：5.5－6.9mmol/LTOP：颈－股脉搏波速（PWV)12m/s；踝臂血压指数（ABI）0.9肾小球滤过率50ml/min*1.75m2肌酐清除率60ml/min单独列出高危／很高危的标准①SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg；②SBP160mmHg,但DBP较低(70mmHg)；③糖尿病；④代谢综合征(MS)；⑤≥3个心血管危险因素；⑥≥1个亚临床器官损害；⑦明确的心血管或肾脏疾病。欧洲高血压指南2007建议将联合治疗作为2级和3级高血压的一线治疗,并首次提出伴心血管高危或极高危因素的高血压患者也可以联合治疗作为起始治疗。主张对血压正常高值合并高危或极高危因素者进行降压治疗。再次强调了高血压治疗益处来自于降压本身。重申β受体阻滞剂仍是高血压治疗的一线药物。推荐血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)作为某些特殊人群的首选降压药物,包括老年人和糖尿病、肾功能不全、卒中、冠心病、心力衰竭、房颤、代谢综合征患者。欧洲高血压指南2007治疗的目标：－－所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。－－对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者]，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。－－尽管使用联合治疗，但达到SBP140mmHg可能仍有难度，而达到SBP130mmHg则难上加难。－－对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。欧洲高血压指南2007欧洲高血压指南2007欧洲高血压指南2007欧洲高血压指南2007欧洲高血压指南2007二、血脂异常他汀治疗的安全性IDEAL试验（强化降脂终点递增降低试验）:主要终点强化降脂不能带来更高临床获益。主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为9.3%，辛伐他汀组为10.4%。两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况1.0%vs.0.1%。他汀类药物降脂疗效对比增加一倍剂量,LDL-C下降幅度增加5-7%。TNT研究（治疗达新目标）：未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异。他汀降脂的幅度与降低冠心病事件之间的关系尚未确定。ILLUSTRATE研究应用冠状动脉内超声技术评价抑制CETP和增加HDL水平以干预脂质水平对减轻动脉粥样硬化效果的研究。美国和欧洲137个中心、1188例；24月；阿托伐他汀VStorcetrapib+阿托伐他汀。CETP抑制剂虽可升高HDL-C，但却不能逆转动脉粥样硬化斑块。中国成人血脂异常防治指南2007血脂异常防治指南的检测血脂分层切点血脂异常危险分层方案开始治疗标准值及治疗目标值根据危险分层个体化调脂是基本原则中国成人血脂异常防治指南2007高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl极高危时可选择目标为80mg/dl极高危仅包括：心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人或心血管疾病2)糖尿病严格防止滥用治疗中需充分关注药物的安全性中国成人血脂异常防治指南2007危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5％TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl)TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C＜4.14mmol/L(160mg/dl)中危：10年危险性5～10％TC≥5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC＜5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C＜3.37mmol/L(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC＜4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C＜2.59mmol/L(100mg/dl)极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC≥3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC＜3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)中国成人血脂异常防治指南2007血清TG的理想水平是(1.7Ommol/L(l5Omg/dl),HDL-C≥l.04mmol/L(40mgdl)。特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高[2.26～5.63mmog/L(200～5OOmg/dl)]，LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-C＝TC-HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dI)；重度高甘油三酯血症[≥5.65mmol/L(5OOmg/dl)]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。中国成人血脂异常防治指南2007治疗性生活方式改变(TLC)血脂异常的药物治疗(1)他汀类:能显著降低TC、LDL-C，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。(2)贝特类:降低血浆TG和提高HDL-C水平,升高HDL-C。(3)烟酸类(4)树脂类(5)胆固醇吸收抑制剂(6)其他血脂异常治疗的其他措施三、冠心病内皮功能与易损斑块内皮功能与易损斑块内皮细胞损伤与功能失调：内皮祖细胞（EPCs）血管的重塑与斑块的易损性。内皮功能与易损斑块干细胞移植治疗冠心病可能的机制：增加细胞因子如血管内皮生长因子的释放、促进缺血区域新生血管的形成、减少心肌细胞凋亡，改善灌注，改善冬眠心肌和顿抑心肌，减少心室扩张及心室重构。移植细胞的类型：胚胎干细胞、新生儿和胎儿的心肌细胞、胎儿的平滑肌细胞、自体心房肌细胞、骨骼肌细胞和骨髓细胞。移植途径：经心外膜心肌注射、经心内膜心肌注射、经冠脉灌注、静脉注射、自我动员原位移植。安全性评价：骨髓干细胞移植安全性良好，也应注意的问题：支架内再下载、加重粥样斑块、心律失常、微梗死、心肌钙化。多层螺旋CT冠状动脉成像相对导管法造影可归为无创性检查、可门诊实施费用低。以导管造影为参照，对于直径≥1.5mm的冠脉，MSCT显示冠脉狭窄敏感度为83％-87％，特异性95％-97％。MSCT空间、时间分辨率低、边缘较模糊、细小分支显示不理想，不能动态显示碘对比剂在冠脉中的流动，不易区分局限性重度狭窄与完全闭塞。MSCT能较好显示冠脉主干及较大分支血管近端有一定体积的斑块，可用于管壁病变尤其斑块的评价。可较可靠鉴别富含脂质与富含纤维组织的斑块，有助于斑块的脂核以及钙化的观察，对斑块稳定性的评价有一定帮助。多层螺旋CT冠状动脉成像MSCT能评价心脏各房室的大小和形态、心室壁的厚度和密度的变化及心包的改变。临床上被用于冠心病、先心病、心肌病、心瓣膜病、心脏肿瘤以及心包疾病的评价。MSCT显示有临床意义的冠脉狭窄的准确性很高基本满足冠心病的初步诊断的需求，对冠脉狭窄的阴性预测值很高，有助于避免冠脉正常或不需介入治疗的患者做有创的导管法检查。MSCT可适用于无症状人群的冠心病筛查，也可适用于临床怀疑冠心病患者的明确诊断。多层螺旋CT冠状动脉成像冠心病介入治疗的热点OAT研究（闭塞动脉临床研究）：心肌梗死后完全闭塞的梗死相关动脉晚期再通与标准药物治疗相比未进一步改善与后。ICTUS研究（急性冠脉综合症早期介入和选择性介入治疗的比较）：该试验表明肌钙蛋白T阳性的NSTE-ACS早期介入治疗并不优于择期介入治疗。COURAGE研究（应用血管重建和积极的指南药物治疗的临床结果）：稳定性心绞痛患者PCI不能减少死亡与心肌梗死。冠心病介入治疗的热点支架内晚发血栓及安全性BASKET-LATE研究（巴塞尔支架成本疗效试验－后期血栓形成事件研究）提示：置入药物洗脱支架（DES）和裸支架（BES）半年后停用氯吡格雷，一年后随访前者组死亡、MI发生率明显增高。Camenzind汇总分析:3年内死亡和Q波MI发生率CYPHER支架组较BES组有轻度但有意义的增加。Nordmann汇总分析：CYPHER支架组在2-3年时间点非心源性死亡明显高于BES组。Stone汇总分析：虽然1-4年间极晚期血栓发生率在DES与BES有轻度统计学意义的增加，然不增加死亡和MI的发生，而TLR则明显降低。冠心病介入治疗的热点美国FDA明确提出DES术后双联抗血小板药物治疗至少应用一年。支架植入时联用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂可降低支架内血栓（ST）。没有禁忌PCI前可以氯吡格雷的负荷量为600mg。BES治疗AMI的临床再狭窄低，血栓风险低于DES，应作为急诊PCI首选。全球心肌梗死统一定义满足以下任何一项标准均可诊断为急性心肌梗死。心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：①缺血症状；②ECG提示新发缺血性改变（新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞）；③ECG提示病理性Q波形成；④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥