2008经腹腔镜射频消融与腹腔镜下部分肾切除术治疗肾肿瘤的对比研究

JOURNALOFENDOUROLOGYVolume23,Number1,January2009©MaryAnnLiebert,Inc.Pp.81–88DOI:10.1089/end.2008.0087经腹腔镜射频消融与腹腔镜下部分肾切除术治疗肾肿瘤的对比研究VincentG.Bird,M.D.,RobertI.Carey,M.D.,RajinikanthAyyathurai,M.D.,andVictoriaY.Bird,M.D.一、摘要1.背景和目的：经腹腔镜射频消融术（LRFA）是一种微创的保留肾脏的肾肿瘤治疗方法。许多患者需要面对术后多种合并症的难题。我们的目的是确定多通道LRFA是否可以在手术风险和术后即刻疗效方面与腹腔镜肾部分切除术（LPN）相媲美。2.病人与方法：本研究属于回顾性分析，纳入36和33例分别接受LRFA和LPN治疗的病人，评价了围手术期的人口统计数据，肿瘤特点和随访资料。统计分析采用Studentt检验和卡方检验。3.结果：LRFA组中，年龄、美国麻醉学会评分和Charlson合并症指数显著高于LPN组（P＜0.001）。LRFA和LPN组中，平均肿瘤大小分别为2.8cm和3.1cm。两组中，术前和术后肌酐/肾小球滤过率值或围手术期并发症发生率有没有显著的差异。LRFA组的估计失血量及住院时间均显著低于LPN组（P＜0.05）。对LRFA和LPN组分别随访6至23个月和6至58个月。在随访期内未见肿瘤复发证据。4.结论：我们初步报告了肾肿瘤患者接受LRFA或LPN治疗的对比研究。结果表明，多通道腹腔镜引导下RFA可以安全地用于高龄、高风险人群。但仍需长期随访结果来确定肿瘤疗效。二、引言保肾手术正在越来越多地用于治疗肾肿瘤。绝对适应症包括孤立肾及总体肾功能受限。相对适应症包括肿瘤小于等于4cm且对侧肾正常。保肾手术相当于保留了肾单位的总量，因此可获得较好的总体肾功能。JOURNALOFENDOUROLOGYVolume23,Number1,January2009©MaryAnnLiebert,Inc.Pp.81–88DOI:10.1089/end.2008.0087保肾手术的金标准是开放的肾部分切除术1。然而，在最近的一项大型研究，比较了单发且直径在7cm或以下肾肿瘤的腹腔镜肾部分切除术（LPN）和开放肾部分切除术，LPN的手术时间缩短，手术失血减少，住院时间缩短，且疗效与开放性肾部分切除术一致。2该研究指出，与开放肾部分切除术比较，LPN的缺血时间长，术后并发症尤其是泌尿系统的并发症较多，以及随之而来的对症治疗增加。LPN具有出血和因热缺血导致潜在肾功能丧失的风险。高龄和高危病人上述风险发生率增加，这也是此类病人治疗的难题。因此，我们需要更好的微创方法。腹腔镜及经皮射频消融（RFA）和冷冻消融（CA）为我们提供了可能的治疗选择。3-6对那些在腹腔镜下直接可见、肿瘤范围能够通过腹腔镜超声评估及可以通过植入热敏仪7监控消融范围的肿瘤来说，经腹腔镜射频消融术（LRFA）是一个较好的治疗选择。此外，在射频探头以不同角度多次对肿瘤进行消融，可以保证足够的消融范围，避免治疗不均匀或残留。本研究目标是评估LRFA微创治疗肾肿瘤病人的疗效。三、病人与方法1.病人和参数本研究获得机构审查委员会批准，为回顾性研究。2002~2007年，CT或MRI发现单发增强的肾肿瘤的病人被纳入，分别进行LRFA和LPN。共纳入了36和33例分别接受LRFA和LPN的病人。手术方法由病人和医生选择而定。该研究组只包含局灶性的肾肿瘤。抽取两位外科医生（VGB和RIC）的前瞻性数据库，包含研究期间的所有因增强肾肿物进行了LFRA或LPN的病人资料.统计参数包括性别，年龄，身体质量指数（BMI），美国麻醉医师协会（ASA）评分，Charlson合并症指数（CCI），随访时间，保肾指征，术前和术后肌酐水平，由修正后的肾病饮食公式计算的术前和术后肾小球滤过率（GFR），是否存在冠状动脉疾病（CAD），心肌梗死史（MI），因华法林慢性抗凝治疗的房颤，糖尿病（DM），脑血管疾病，手术史，术中和术后并发症，估计失血量（EBL），住院时间（LOS），以及肿瘤的特点。统计分析采用Studentt检验和卡方分析。JOURNALOFENDOUROLOGYVolume23,Number1,January2009©MaryAnnLiebert,Inc.Pp.81–88DOI:10.1089/end.2008.00872.技术LPN由传统的经腹膜腹腔镜操作。将肿瘤与肾周脂肪分开并定位肿瘤后，阿洛卡（阿洛卡，日本东京）或BK医疗（BK医疗，威尔明顿，MA）腹腔镜超声探头评估肿瘤情况。用腹腔镜血管钳或deployablebulldog夹闭肾门，必要时夹闭集合系统。52％进行LPN的患者在热缺血条件下夹闭了肾门。在深部切除和不能关闭相对较大集合系统的情况下，在手术结束时放置输尿管支架。两名病人在手术结束时放置输尿管支架。所有患者均行切缘活检以及冰冻切片病理分析。LRFA由传统的经腹膜腹腔镜操作。将肿瘤与肾周脂肪分开并定位肿瘤后，用阿洛卡或BK医疗腹腔镜超声探头评估肿瘤。用阿洛卡或BK医疗腹腔镜超声探头全面评估肿瘤的位置及其维度。对于内生肿瘤及大于3厘米的肿瘤，放置周围热敏仪（LumaSense，SantClara，CA）保证足够的消融范围及防止过度消融。热敏仪置于三角区，距肿瘤边缘1cm。在肿瘤深部和外围部署绝缘的腰穿造影针鞘。纤维绝缘温度探头（Lumasense，SantaClara，CA）通过针鞘提供实时的、直接的、独立于消融探头的温度监测。然后放好消融探针，用腹腔镜超声确认其在肿瘤中的位置。LRFA前，通过经皮鞘，用18G弹簧芯活检针对肿瘤多次取活检。LRFA由以下两类的探针中的某一种执行：RITA医疗系统的14-GStarBurstXL探针(Angiodynamics,Queensbury,NewYork/RitaMedicalSystems,Fremont,CA)或者Cool-Tip(Valleylab,Boulder,CO)探针。探针的选择是由外科医生决定。在超声引导下，探头进入到肿瘤的某个点，创建一个距肿瘤边缘1cm的消融灶。对于StarBurstXL探针，一旦目标温度达到了，每一周期消融将继续持续8min。完成第一周期后，以另一个角度重置消融探针。通常情况下，进行3个消融周期。对于较大的肿瘤（＞4cm厘米），消融四个周期。对于cooltip探针，根据肿瘤大小和形状的不同，消融1~3个周期。JOURNALOFENDOUROLOGYVolume23,Number1,January2009©MaryAnnLiebert,Inc.Pp.81–88DOI:10.1089/end.2008.0087对于＞4cm的肿瘤，我们常规使用内置多个探针的转换盒，每根针都可以变换角度重新放置，以防止可能出现的冷区。理论上，冷区可能在单针消融时出现。我们常规使用多针技术，以避免消融残留。3.术后随访随访包括病史、身体检查、化验和腹部影像检查。在随访期间，所有患者特别接受了血清肌酐水平分析和腹部增强影像学检查（CT，如果对静脉造影剂过敏，则是MRI）。腹部影像检查在1个月，4个月，以后每6个月执行。本研究最低的随访标准为6个月。四、结果1.病人基本资料两组的病人基本资料见表1。LRFA组男性更多（61％），而LPN组性别比例均衡。LRFA组的年龄，ASA，和CCI显著高于LPN组（平均年龄，75V58岁，P＜0.001；平均ASA评分，2.8V2.2，P＜0.001；平均CCI，6.28v3.42，P＜0.001）。两组的BMI无明显差异（平均BMI，30.0[LRFA]v28.5[LPN]）。LRFA组的多种合并症患者数量显著高于LPN组（17例V3例，P＜0.001）。值得注意的是，LRFA组中，三个病人因为宗教信仰拒绝血液制品。三个LRFA组病人和一个LPN组病人只有一个肾脏。2.肿瘤的特点两组的肿瘤特征记录于表2。在表中，给出了位置和深度的信息。根据Finley和同事9的描述定义外生性、中间性和内生性肿瘤。外生性肿瘤超出肾脏表面达60％或更多，中间性肿瘤超过肾脏表面部分为40％至60％，内生肿瘤超出了肾脏表面部分不到40％。LRFA和LPN组的平均肿瘤大小分别为为2.8厘米和3.1的厘米。LPN和LRFA组分别有21％和17％的肿瘤大于4厘米。在LRFA组，没有一例超过5cm的肿瘤；在LPN组，有5例肿瘤在5cm-7cm之间。但是，统计分析并没有发现两组间肿瘤的大小和位置存在显著差异。JOURNALOFENDOUROLOGYVolume23,Number1,January2009©MaryAnnLiebert,Inc.Pp.81–88DOI:10.1089/end.2008.0087所有LPN患者都进行了瘤床多点活检，结果均为阴性。一位用TissueLink设备（TissueLinkMedical，Inc，Dover，NH）的病人有切除肿瘤表面的局部切缘阳性。阳性边缘可能由过度烧灼伪像引起。经30个月随访，病人没有复发的影像学证据。所有LRFA患者接受标准5点穿刺活检，100%获得足够标本用于病理诊断。病理上，LRFA组和LPN组的肾细胞癌分别占72％和61％。3.手术结果表3列出了手术参数和并发症。LRFA组的EBL和LOS显着低于LPN组（分别为25mLv100mL和1.7dv4.1d，P＜0.05）。仅4例总手术时间超过180分钟（一例LPN和三例LRFA）。在所有四例中，消耗时间更多的原因都涉及分离大量肾周脂肪以合适暴露肾肿瘤。总体而言，并发症很少。在LRFA组，在我们开始的一批病人中，术中分离肾上极时出现了膈撕裂，立即修补后没有出现不良后果。无需置入胸腔引流管。在LPN组，两例病人出血严重需要术中输血，但是无需转为开放肾部分切除术。一例LRFA组病人术后出现肾周血肿。在LPN组，一例BMI为45且有重大腹腔内手术病史的病人术后出现肾周尿瘤，随后在术后第五天出现小肠皮肤瘘；经21天肠外营养，瘘口愈合。4.随访术前，LRFA组的肾功能下降比LPN组明显（术前肌酐水平范围0.7-1.8v0.7-1.4[P＜0.005]和GFR65v82[P＜0.05]）。术前和术后肌酐或GFR的变化在两组之间无显性差异。所有病人术后都做了对比增强CT或MRI检查。达到目标温度（高于60°C超过1分钟）且肿瘤治疗区域无增强是我们判断消融成功的影像学标准。患者术前知情同意：如果对残留增强病灶有所怀疑，可以进行穿刺活检。迄今为止尚未发现此情况，但是，所有患者还继续接受影像学随访。LRFA和LPN组的平均随访时间分别为12个月（范围6-23个月）和27个月（6-58个月），无病人在影像学上发现复发灶。迄今为止，两组均无死亡病例发生。JOURNALOFENDOUROLOGYVolume23,Number1,January2009©MaryAnnLiebert,Inc.Pp.81–88DOI:10.1089/end.2008.0087五、讨论随着人口老化及先进腹部影像设备如CT和MR扫描的常规应用，泌尿科医生在临床工作中常会遇到偶发的、性质不明的肾脏小肿瘤。10-12这些病人年龄偏大且伴有严重合并症，必然增加手术风险，如何选择治疗方法称为一大挑战。13，14虽然开放肾部分切除术仍然是标准的治疗方法4,15-18，但是LPN作为一种微创治疗方法已经得到认可。1，2,19不过，LPN手术技能要求较高，因为它要求外科医生必须有丰富的腹腔镜的经验和技术，迅速进行腔内缝合，特别是在热缺血时1，2；同时也需要大量的手术室资源，如技术熟练的护理人员、止血用品和设备。LPN的总体并发症发生率在10％至30％之间。术中最常见的并发症是肾实质出血，定义为出血超过1000mL。最常见的术后并发症是尿漏和肾出血，1,20-22其它并发症可能包括由热缺血导致的肾功能下降。无论是在学习手术过程中还是熟练掌握手