2010中国急性缺血性脑血管病诊治指南整理课件.

中国急性缺血性脑血管病诊治指南（2010）徐军整理[e-mail]2010中国急性缺血性脑血管病诊治指南的三项基本原则循证医学：推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。分层策略：对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。中国国情：兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。附加说明指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。一、修订准绳在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。一、修订准绳推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1.推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）2.治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT（高质量）；B级：至少1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）3.诊断措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。I院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏观察；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。二、现场处理及运送应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）。移动卒中单元及车载CT扫描设备二、现场处理及运送推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。展望：移动卒中单元及CT扫描设备Ⅱ急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。Ⅱ急诊室诊断及处理一、诊断1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查（见Ⅳ中相关内容）。Ⅱ急诊室诊断及处理2．诊断和评估步骤：（1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见Ⅳ中相关内容）。（2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。Ⅱ急诊室诊断及处理（3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5或6h内，有无溶栓适应证（见Ⅳ中相关内容）。二、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见Ⅳ中相关内容）。Ⅱ急诊室诊断及处理推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。Ⅲ卒中单元卒中单元（strokeunit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价（纳入23个试验，4911例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗。Ⅳ急性期诊断与治疗一、评估和诊断（一）病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2．一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。Ⅳ急性期诊断与治疗3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表。（2）美国国立卫生院脑卒中量表（NationalInstitutesofhealthStrokeScale，NIHSS），是目前国际上最常用量表。（3）斯堪地那维亚脑卒中量表（Scandina。ianStrokeScale．SSS）。（4）GLASGOW量表评价应加入指南。Ⅳ急性期诊断与治疗（二）脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可精确辨认绝大多数颅内出血，并协助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因而可辨认缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。Ⅳ急性期诊断与治疗（3）标准MRI：规范MRI（T1加权、T2加权、质子项）在辨认急性小梗死灶及后颅窝梗死方面分明优于平扫CT。可辨认亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者自身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症）等局限。（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状呈现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学形态。弥散一灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示能够存在缺血半暗带。Ⅳ急性期诊断与治疗2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。（1）颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭隘和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术程度和骨窗影响较大。（2）MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%~100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。Ⅳ急性期诊断与治疗（3）DSA的精确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。Ⅳ急性期诊断与治疗（三）实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间内（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。Ⅳ急性期诊断与治疗（三）实验室及影像检查选择部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠实验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。Ⅳ急性期诊断与治疗（四）诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。Ⅳ急性期诊断与治疗（五）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：（1）大动脉粥样硬化型（2）心源性栓塞型（3）小动脉闭塞型（4）其他明确病因型（5）不明原因型。Ⅳ急性期诊断与治疗（六）诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。Ⅳ急性期诊断与治疗（六）诊断流程推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）（6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。Ⅳ急性期诊断与治疗二、一般处理目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。（一）吸氧与呼吸支持（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38℃的患者应给予退热措施。Ⅳ急性期诊断与治疗（四）血压控制（1）高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约14%的患者收缩压≥220mmHg（lmmHg=0.133kPa），56%的患者舒张压≥120mmHg。（2）低血压：脑