2010冠状动脉CTA专家共识

2010冠状动脉CTA专家共识导言这份共识文件由美国心脏病学基金会(ACCF)临床专家共识文件(ECDs)专责小组联合美国放射学会(ACR)、美国心脏病协会(AHA)、美国核心脏病学会(ASNC)、北美心血管影像学会(NASCI)、动脉硬化影像及预防学会(SAIP)、心血管造影及介入治疗学会(SCAI)、心血管计算机断层学会(SCCT)共同编写，对计算机断层血管造影(CTA)的现状提出一些观点和看法。专家共识旨在为从业者及相关人员提供ACCF及其共同编写者对于已经广泛应用或新出现的临床实践和（或）技术手段的开展领域的观点。一些主题没有出现在共识中是由于相关循证学证据、技术经验、和（或）临床实践尚未考虑成熟，有待ACCF/AHA实践指南进行评估。本文内容经常是正处于调查研究中的项目，所以读者应该把这份专家共识视为ACCF及其共同编写者在尚无严格循证证据或循证证据尚未被广泛接受的领域提供信息及指导临床实践的最大尝试。ECDs会适当的包含适应征和禁忌征。一些ECDs中未发布的内容将会由ACCF/AHA临床实践委员会随后颁布。专家小组尽一切努力防止透露编写成员的外在联系或个人兴趣引起的实际存在或潜在的利益冲突。特别指出，所有编写成员都被要求做出声明，保证表述出他们所能感知的实际或潜在的能够影响编写努力的利益冲突。这些声明将由监审负责组在第一次会议时口头通知所有编写成员，并在修改时更新。编写委员会及审稿人的关系和行业信息在附表1和附表2中分别显示。RobertA.Harrington,MD,FACC,FAHA主席，美国心脏病学基金会(ACCF)临床专家共识文件(ECDs)专责小组JAmCollCardiol.2010;55(23):2663-2699.1.绪论1.1编写委员会组织编写委员会包括CTA领域的知名专家，ACCF临床专家共识文件(ECDs)专责小组中的联络成员，以及文件监督组。除两名ACCF成员外，编写委员会包括2名ACR和AHA的代表，ASNC,NASCI,SAIP,SCAI,SCCT的代表各1名。外部组织的陈述并不一定必须表示赞同。1.2文件发展过程1.2.1与行业及其他实体的关系在第一次会议上，每一名编写委员会的成员都报告了所有与文件主题相关的行业及其他实体的关系。如果可行的话，这份报告将在以后每次会议及委员会全体电话会议的开始都被更新。如导言中所示，行业及其他实体的相关联系在附表1中可见。1.2.2共识的发展过程第一次会议中，编写委员会讨论了共识文件所涵盖的主题并指定了每一章节的主编人选，编者指导文献检索并起草所在章节的轮廓。经过一系列的会议及电话会议，编写委员会检查每一个章节，讨论文件内容，并最终达成可供外界同行评审的共识文件。经过评审，编写委员会主席要求编者们为评论加注并完成最终能交予参与组织进行批准的文件。值得注意的是，电话会议的召开是为了保证文件中的共识能在编写委员会主席与成员缺席的状况下达成。1.2.3外界评审这份文件由来自ACCF(2名代表),ACR(2名代表),AHA(2名代表),ASNC(1名代表),NASCI(2名代表),SAIP(2名代表),SCAI(2名代表),和SCCT(2名代表),以及10名内容审阅人共同评审,使其包含了518个同行评审注释。附表2中可见同行评审人员的名单，评审过程的从属关系，以及行业及其他实体的相应联系。同行评审注释被录入一张表格并由编写委员会主席详细审阅。主席要求编写委员会成员对注释做出回应，修订文件并在编写委员会认为合适的地方加入评审注释。另外，一位来自ACCF临床专家共识文件(ECDs)专责小组的成员担任这份文件的主评审，此人在同行评审的同时指导对这份文件的一个独立评审，当编写委员会对评论注释做出回应并修改原稿时，这位主审人评估同行评审的观点是否把握十足或着存在需要附加评审的缺陷。主审人向专责小组主席报告所有注释均有据可依并建议将文件交由专责小组进行最终评审及签收。1.2.4最终编写委员会及专责小组在文件上签字收稿编写委员会正式签收文件以及将随同文件一起发表的行业关系，ACCF临床专家共识文件(ECDs)专责小组同时正式审阅并核准这份即将送交组织批准的文件。1.2.5文件的正式批准文件的最终版本和同行注释以及对注释的回应将送交ACCF董事会进行审阅并正式批准。文件于2009年11月被正式批准，随后文件连同对各自官方同行评审人的评审注释/回应一同被送交ACR,AHA,ASNC,NASCI,SAIP,SCAI,SCCT董事会进行签注，这份文件将会高度流通直到ACCF临床专家共识文件(ECDs)专责小组将其修订或从出版物上收回。1.3这份专家共识文件的目的这份文件提出了专家共识对于当代及新兴临床中对怀疑或已知冠心病患者应用CTA的总体看法，当前，这项技术的循证学证据尚未充分成熟到可以给出一份临床实践指南，专家共识文件(ECDs)提供了一种可供选择的手段，使我们在描述CTA的技术发展水平时无需要求提供由现有证据质量等级下正式明确的建议。这份共识旨在通过同行已经发表的文献以及写作委员会的解释说明来总结当代医学中运用CTA的优势与弱点，而非广泛的回顾文献或为对CTA感兴趣的人提供用法说明指导。文件亦不提供评价CTA各种潜在临床应用的特别说明，因为其在ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR2006心脏CT和心脏MRI应用标准[1]中已被达成。最后，在文件中除了在怀疑或已知冠心病患者中做研究以外，未提及应用CT评估冠脉钙化，因为此主题已被涵盖在ACCF/AHA2007全球心血管危险评估及胸痛病人评价中应用CT进行冠脉钙化评分文件中(1a)。2.执行摘要CT影像技术的进步，包括心电图门控多排系统的引进，已经使心脏及冠脉成像成为可能。与有创性的血管造影相比，通过无创的手段获取信息是推动心脏CT影像技术迅猛成长及分化的动力。在未来，无需有创的血管造影，CTA可能为冠心病患者的分级和治疗提供依据。现今，CTA所提供的冠脉解剖及左室功能情况可以用来评价怀疑或已确诊的冠心病患者。冠脉CTA技术的进步往往快过对其优劣进行评价的速度。在心脏成像中，多排CT应当被认为并不优于64排或“薄扫”系统（除了评价心脏钙化）。近期引进128，256，320排系统CT与64排相比，其优势价值未被肯定。如所有诊断技术一样，CTA的技术局限包括操作者的熟练程度，病人的选择以及检查前的准备，这些对于检查结果的精确性都很重要。绝大多数心脏CTA都会产生一个跨越整个心动周期的心脏四维数据集。检查报告医师必须能够在专属工作站上交互式分析影像数据并具备对病人冠脉解剖、冠脉病生理学、CT影像分析技术及专业知识。另外，将CTA数据整合进临床实践还需要根据病人的诊断和预后，以及检查的附加信息来评价检查结果。冠脉CTA能够提供改变治疗方案有效信息的能力有赖于预试的概率以及可替代诊断策略的考虑。截止到2009年6月，已发表的比较64排CTA与有创冠脉造影的文献包括3个多中心队列研究以及超过45个单中心队列研究，而后者中很多研究的样本都少于100名病人。文献反映了研究组别的精细选择以及专家读者的详细解释，特别要排除一些研究质量低的患者，如心律失常（房颤）、肥胖、或不能遵嘱屏气的患者。另外，因为队列是由转入有创冠脉造影的病人集合而成，所以他们并不一定必须根据冠心病的发病率及临床表现代表最适合行CTA的人群。接受了这些告诫，一些出自这篇文献的一致性结论可能会对临床决策有所帮助。在这些研究中，每一名患者的灵敏度及特异度都很高，在选择队列中无法获得重要冠脉节段图像而导致的模糊研究数目低于5%。基于在队列中获得的检查后概率及大范围检查前概率，大多数情况下，阴性冠脉CTA结果在排除明显冠脉闭塞性疾病方面有很高的信度。然而，阳性CTA结果的检查后概率更具可变性，这一部分是因为对疾病严重程度的过度估计，特别是在较小的或较远的冠脉节段或由于动脉钙化引起的陈旧病变。当前，研究应用64排或更高级系统进行冠脉CTA对于评估预后价值的数据仍就有限。另外，没有大规模的研究来比较常规影像检查策略与冠脉CTA的远期效果。正如有创的冠脉血管造影一样，冠脉CTA的结果经常与单光子发射式计算机断层(SPECT)、心肌灌注显像(MPI)不吻合。在决定病人治疗方案时，由MPI(“功能”或“生理”)和CTA（“解剖”）评判产生参数的不同必须被考虑在内。众所周知，即便冠脉硬化的表现仅预示在短期或中期存在很低的风险，一个常规MPI也不能将其排除。相反，冠脉CTA能够发现一些不会显著影响血流动力学的冠脉硬化斑块。治疗这些疾病的最佳方案并未建立。现在这两种检查手段都不能指出未闭塞的冠脉斑块在未来脱落（破裂）并引起急性心梗的合理临床概率。有创冠脉血管造影存在同样的局限性。通过展示出冠脉CTA的解剖数据不能精确洞察到能够引起显著临床缺血的细节病变概率，研究将对比冠脉CTA与血流储备分数(FFR)评价作为有创冠脉造影研究的一部分，用来补充上文中的MPI对照组。对于FFR数据与有创冠脉血管造影解剖数据关系的相似观察已经展开。在急诊科评价胸部不适的病人时，现有资料显示冠脉CTA可能有利于评价无急性ECG改变或无心脏标志物阳性的急性冠脉综合征(ACS)患者。但是现有数据是有限的，冠脉CTA在处理此类病人时所扮演的角色仍需对比冠脉CTA与常规手段的多中心试验来定义。对于既往CABG的病人，冠脉CTA能够显示移植血管的精细图像，而对距离移植物较远的原位血管和未移植血管的精细显像稍差。因为旁路移植术后病人的胸痛往往与移植血管和原位冠脉的病变进展相关，所以评估原位血管困难是冠脉CTA应用于既往旁路手术病人的主要局限。由于支架中的金属物质能在图像中形成多种伪影，冠脉支架对冠脉CTA提出了一些重大的技术挑战。现在，在图像再现时一些特殊运算法则被常规应用来减少伪影。文献显示在植入大直径支架的病人（高质量图像），以及临床症状提示支架内再狭窄概率低或中等的病人中间，可以应用64排冠脉CT来排除严重的支架内再狭窄。现在还没有研究直接对比冠脉CTA与有创血管造影在已植入支架病人中的应用，我们需要这些数据来了解这两种手段在此类人群中的功效和权衡。应用心脏CTA评价怀疑或已知冠心病患者左室功能的文献远少于将其应用于冠脉成像的文献。这可能是由于超声心动已经提供了一种无创且易接受的评估心室功能及室壁运动的手段，而且无需病人接触放射线或碘造影剂。已有与心脏磁共振(CMR)的对照显示，CTA在评价左室射血分数上有很大优势。然而当心率较快时难以捕捉收缩和舒张末相的精细图像，所以精密度可能会降低。应用如连续扫描等更新的技术来降低冠脉CTA的辐射剂量将会使其失去评价左室功能的能力。在经验数据不足以支持共识发展的方面，编写委员会考虑了许多新兴的应用。未钙化冠脉斑块的成像可能成为冠脉CTA在未来的有益应用。但由于没有资料评价其临床效果，在当前的临床工作中还没有这种应用。总体动脉粥样硬化负荷及潜在斑块脆性的CTA评估同样有赖于坚实的附加技术进步和临床调查来定义其在病人治疗中的潜在价值。编写委员会在共识外界定了3个范围：CT检查中对偶然的非心脏发现的解释，冠脉CTA在无症状组的应用，以及急诊科急性胸痛病人的“三联”筛查。冠脉CTA的应用引发了2个问题：1)机体组织吸收的放射线总量;2)碘造影剂引起的潜在过敏反应和急性肾损伤。2007年在50个不同站点（学院和公众）进行的一项有代表性的国际研究将现行的冠脉CTA的中等有效辐射剂量值规定为12mSv，在研究中各个站点的中值从5到30mSv不等。2007年在密歇根州进行的一项15个医院的注册研究中，最佳预期实用辐射剂量的降低使得在图像质量不变的情况下平均有效辐射剂量从21mSv降至10mSv。许多运用申报资料和/或模型进行的初步研究已经调查了冠脉CTA在可疑冠心病评估和急诊科胸痛评估中的诊断价值。在这些可用的资料范围内，这些研究表明应用冠脉CTA进行诊断或许能够潜在降低诊断过程的时间和临床评估中筛选病人的总体费用，特别是那些被安排去做更昂贵及低精密度检